血液病学课件：淋巴瘤完整版

淋巴瘤

LymphomaLymphomaThomasHodgkin1832(1798-1866)

霍奇金淋巴瘤（霍奇金病，HL)

非霍奇金淋巴瘤（NHL)

定义

起源于淋巴结和淋巴组织免疫系统恶性肿瘤。

其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的免疫细胞恶变有关，

是免疫系统的恶性肿瘤。适应性免疫应答BBoneMarrowTThymus效应T细胞和记忆T细胞分泌细胞因子浆细胞和记忆B细胞分泌抗体免疫细胞的发育过程LNVirgincellBTSpleen韦氏咽环Ag发病机制生发中心B细胞致病因素调亡受阻淋巴瘤细胞EBV?克隆性增生病因和发病机制干细胞前B细胞中心母细胞中心细胞边缘带细胞B2浆细胞免疫母细胞浆样细胞骨髓淋巴结抗原刺激淋巴组织及淋巴细胞分化前B淋巴母细胞性白血病／淋巴瘤（B-ALL）B-LBL/ALL浆细胞瘤/骨髓瘤前B细胞肿瘤成熟（外周）B细胞淋巴瘤成熟B细胞慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）血液结内边缘带淋巴瘤结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤脾脏边缘带细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）套细胞淋巴瘤(MCL)套细胞弥漫大B细胞性淋巴瘤（DLBL）发病情况

我国：男：1.39/10万;

女：0.84/10万，每年新发病患者约4.5万人，死亡人数超过2万人，呈急速上升趋势。目前上海淋巴瘤的发病率大约为10-11/10万，接近西方水平。地域年龄病因、发病机理EBV：淋巴结、传代培养、抗体滴定度HTLV-Ⅰ/Ⅱ：人T淋巴细胞病毒

HP、HIV：麻疹病毒，免疫功能低下遗传因素霍奇金淋巴瘤组织病理学和分型

HistopathologyandClassificationReed-Sternbergcell

按照组织病理是否有Reed-Sternbergcell分：

Hodgkinlymphomas

(HL)

nonHodgkinlymphomas

(NHL)HL病理学特点

HistopathologicalfeaturesofHLReed-Sternberg细胞是HL的特点。伴各种反应性细胞（满天星）、毛细血管增生及不同程度纤维化。RS细胞仅占病变组织细胞的0.1-10%。反应性成分占绝大多数，主要有：淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、嗜中性细胞、组织细胞、上皮样细胞、成纤维细胞及纤维化。不同的组织学亚型有不同的背景成分。

1、结构破坏（前提）2、反应性细胞背景+散在RS细胞=HLHL病理特征15HL病理组织学及R-S细胞(左：HE染色,×100倍;右：HE染色，×400倍)BMBiopsy陷窝型R-S细胞：结节硬化型常见

固缩型R-S细胞奇异型R-S细胞：淋巴细胞消减型常见多核型R-S细胞单核型R-S细胞爆米花样R-S细胞各种形态Reed-Sternberg细胞Reed-SternbergvariantsReed-SternbergcellTheScream,1893EdvardMunchclassicRScell2001WHO分类一、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤5%（NLPHL）二、经典霍奇金淋巴瘤

1、淋巴细胞为主型2、结节硬化型3、混合细胞型4、淋巴细胞消减型（CHL）（LR）（NS）（MC）（LD）预后好差95%淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型病变局限，预后较好，平均存活9.2年年轻发病，预后相对好，平均存活4.2年有播散倾向，预后相对较差，平均存活2.5年多为老年，诊断时已到晚期，预后最差经典型霍奇金淋巴瘤临床表现(1)淋巴结肿大：主要表现:进行性无痛性的淋巴结肿大；可以发生在身体的任何部位；出现相应压迫症状；

1锁骨下2腋胸组3肺门4滑车上及臂组8肠系膜9腹股沟及股淋巴组10腘窝5韦氏咽环Waldeyer’s6颈部7纵隔11脾12主动脉旁13髂动脉组淋巴结区淋巴结肿大：浅表或深部淋巴结呈无痛性、进行性肿大颈部淋巴结肿大为多见常见症状临床表现

压迫症状：如肿大的纵隔淋巴结，压迫食道、上腔静脉、气管、神经等常见症状临床表现图:箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮脂膜炎样皮损淋巴结肿大CT：腹膜后淋巴结肿大淋巴结肿大中枢神经系统浸润小肠淋巴瘤临床表现(2)淋巴结外器官受累：浸润器官组织或深部淋巴结肿大压迫，常见于脾脏、肺、骨等结外器官。37本科收治NHL病例侵犯结外部位

CNS眼（眶、睑）鼻、鼻窦扁桃体腮腺甲状腺乳房肺、胸膜心包胃小肠胰腺肝脾睾丸、卵巢骨骼（腰椎、肋骨、股骨等）皮肤骨髓临床表现

(3)全身症状：发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。发热：部分病人以原因不明的持续性、间歇性

或周期性发热为主要起病症状。体重减轻：6个月内下降10%以上盗汗：具备任一项即可。临床表现全身症状：（B症状）实验室及影像学检查

Laboratorytestsandmedicalimaging41目的

淋巴瘤诊断的确立淋巴瘤分期了解患者全身情况制定治疗方案判断预后常有轻度或中度贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约1/5的患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据。实验室检查和特殊检查一、血液和骨髓检查骨髓广泛浸润或进展为白血病时，全血细胞减少。血清碱性磷酸酶升高常提示骨髓侵犯。二、生化检查疾病活动期有血沉增速血清LDH、β2-MG增高，升高提示预后不良。血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血，少数可出现单克隆IgG或IgM。必要时进行脑脊液检查（中枢神经系统淋巴瘤）。三、影像学检查（一）浅表淋巴结的检查B超声和放射性核素显象（发现体检的遗漏）（二）纵隔与肺检查

胸部摄片（可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶）,胸部CT（可确定纵隔与肺的淋巴结肿大）。（三）腹腔、盆腔淋巴结的检查

淋巴造影：阳性符合率98%，阴性符合率97%，能显示结构破坏.CT检查：阳性符合率65%，阴性符合率92%，只能显示肿大程度

CT显示部位广泛：能显示腹主动脉旁淋巴结，显示淋巴结造影所不能检查的脾门、肝门和肠系膜淋巴结受累情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况。CT是腹部检查的首选方法。CT阴性而临床上怀疑时，才考虑做下肢淋巴造影。（四）肝、脾的检查

CT、B超、放射性核素显像及MRI（只能查出单发或多发结节，弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现）两种以上影象学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝、脾受累。（五）正电子发射计算机体层显象（PET）可呈现出器官或组织（如肿瘤）的化学变化，指出某部位的新陈代谢异常程度是对淋巴瘤治疗后残留肿块的肿瘤活性评价有独到的价值四、病理学检查确诊淋巴瘤的主要依据注意事项选取较大的淋巴结完整取出，避

免挤压尽量避免取颌下和腹股沟淋巴结淋巴结活检时应做淋巴结印片有条件的单位：可送流式细胞分

析、TCR/IgH基因重排、染色体核

型等48临床分期AnnArbor方案(1965年）

Ⅰ期侵犯单个（single)淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官或部位（IE）。Ⅱ期累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或侵犯单个淋巴结以外器官及横膈同侧1个或多个淋巴结区（ⅡE）。Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ）。可伴脾累及（ⅢS）、单个结外器官受累（ⅢE），或两者受累（ⅢSE）。IV期1个或多个结外器官播散性（多病灶）侵犯。肝或骨髓只要受到累及均属IV期。累及部位记录：E,X,M,S,H…

按全身症状的有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状者为B。

B症状包括：①发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因；

②6个月内体重减轻10％以上；③盗汗。临床分期AnnArbor方案(1966年）

非霍奇金淋巴瘤病因、发病机理Burkitt淋巴瘤：EBV成人T细胞白血病/淋巴瘤：HTLVMALT淋巴瘤：Hp感染免疫功能低下：HIV等人类疱疹病毒：HHV-852NHL病理组织学特点1.病变淋巴结切面外观呈鱼肉样小肠淋巴瘤2.淋巴结正常结构破坏NHL病理组织学特点(HE染色,×100倍)thenormalappearanceofabenignreactivelymphnode(HE染色×400倍)3.增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一，排列紧密Hereisalymphnodeinvolvedbylymphoma,Notethatthefolliclesarenumerousandirregularlysizedmalignantlymphoma,smalllymphocytictype,diffuse(alsoknownas:"well-differentiated"lymphocyticlymphoma).DiffuseLargeB-CellLymphomaCD20NHL的WHO分型常见淋巴瘤亚型60淋巴组织肿瘤WHO分型

B细胞肿瘤原始B细胞肿瘤B-原淋巴细胞白血病／淋巴瘤(B-ALL/LBL)*成熟（外周）B细胞肿瘤B-慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）*B-幼淋巴细胞白血病(B-PLL)B-淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤±绒毛状淋巴细胞（SMZL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤／浆细胞瘤(PCM/PCL)*粘膜相关性淋巴样组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）*淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤±单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤(FL)套细胞淋巴瘤(MCL)*弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)*Burkitt淋巴瘤(BL)*61淋巴组织肿瘤WHO分型

T细胞和NK细胞肿瘤原始T细胞肿瘤原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤(T-ALL/LBL)*成熟(外周）T细胞肿瘤T-幼淋巴细胞白血病(T-PLL)T-大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGL)侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿*/Sezary综合症(MF/SS)间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T/null细胞，原发性皮肤型周围性T细胞淋巴瘤，无其他特征(PTCL)*血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITCL)*间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）*，T/null细胞，原发性系统型

惰性淋巴瘤：边缘带淋巴瘤滤泡性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤：弥漫大B细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤血管免疫母性T细胞淋巴瘤

（1）全身性：（2）多样性：组织器官不同，受压迫或浸润程度不同，引起的症状也不同。

骨髓-----淋巴细胞白血病皮肤-----蕈样肉芽肿（3）异质性：临床表现临床表现全身症状：发热，体重减轻，盗汗，皮肤瘙痒淋巴结肿大压迫邻近器官、发生部位：纵隔LN肿大：上腔静脉压迫综合征，吞咽困难，肺部表现；腹腔LN肿大：肠梗阻，肾盂积水结外淋巴瘤（胃肠最常见、肝脾、胸部、头颈部、皮肤、CNS、泌尿生殖系统、骨及软组织等，几乎可以发生于身体任何部位）HL与NHL鉴别鉴别点HLNHL病理特点瘤细胞R-S，瘤细胞少各类别、各阶段的淋巴细胞、组织细胞，瘤细胞多反应性成分所占比例较大较小临床特点发病年龄20-40岁为高峰40-60岁为高峰原发部位结内常见结外占1/3多淋巴结分布向心性，多沿相邻区发展离心性，一般不沿相邻区发展播散方式主要经淋巴管向邻近淋巴结播散跳跃性，通过淋巴管及血循环向邻近或远处组织扩散病程进展较慢除低度恶性外，进展快全身衰竭少见多见治疗效果比较恒定由于恶性程度不同而差异较大预后较好，已属于可治愈的肿瘤因恶性程度不同而异实验室及影像学检查

Laboratorytestsandmedicalimaging74目的

淋巴瘤诊断的确立淋巴瘤分期了解患者全身情况制定治疗方案判断预后常有轻度或中度贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约1/5的患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据。实验室检查和特殊检查一、血液和骨髓检查白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多，晚期并发急性淋巴细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。NHLHL骨髓广泛浸润或进展为白血病时，全血细胞减少。血清碱性磷酸酶升高常提示骨髓侵犯。二、生化检查疾病活动期有血沉增速血清LDH、β2-MG增高，升高提示预后不良。血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血，少数可出现单克隆IgG或IgM。必要时进行脑脊液检查（中枢神经系统淋巴瘤）。三、影像学检查（一）浅表淋巴结的检查B超声和放射性核素显象（发现体检的遗漏）（二）纵隔与肺检查

胸部摄片（可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶）,胸部CT（可确定纵隔与肺的淋巴结肿大）。（三）腹腔、盆腔淋巴结的检查

淋巴造影：阳性符合率98%，阴性符合率97%，能显示结构破坏.CT检查：阳性符合率65%，阴性符合率92%，只能显示肿大程度

CT显示部位广泛：能显示腹主动脉旁淋巴结，显示淋巴结造影所不能检查的脾门、肝门和肠系膜淋巴结受累情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况。CT是腹部检查的首选方法。CT阴性而临床上怀疑时，才考虑做下肢淋巴造影。（四）肝、脾的检查

CT、B超、放射性核素显像及MRI（只能查出单发或多发结节，弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现）两种以上影象学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝、脾受累。（五）正电子发射计算机体层显象（PET）可呈现出器官或组织（如肿瘤）的化学变化，指出某部位的新陈代谢异常程度是对淋巴瘤治疗后残留肿块的肿瘤活性评价有独到的价值四、病理学检查确诊淋巴瘤的主要依据注意事项选取较大的淋巴结完整取出，避

免挤压尽量避免取颌下和腹股沟淋巴结淋巴结活检时应做淋巴结印片有条件的单位：可送流式细胞分

析、TCR/IgH基因重排、染色体核

型等五、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查染色体易位检查：T（14;18）-滤泡细胞；T（8;14）-Burkitt淋巴瘤;

T（11;14）-套细胞淋巴瘤；T（2;5）-间变性大细胞淋巴瘤。PCR技术：T细胞受体（TCR）的基因重排和B细胞H连的基因重排及bcl-2基因等（主要用于疑难病例）。免疫表型：区分B细胞或T细胞的免疫表型，NHL大部分为B细胞型细胞表面分化抗原免疫表型和遗传学特征是确定每一淋巴瘤的客观指标，在淋巴瘤诊断中并非必不可少，但鉴别诊断和预后判断很重要，并可提高重复性t（14；18）---------滤泡性淋巴瘤t（8；14）---------伯基特淋巴瘤t（11；14）---------套细胞淋巴瘤t（2；5）---------间变性大细胞淋巴瘤3q27异常--------弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤有特殊染色体异常的淋巴瘤诊断

Diagnosis84诊断内容

病理学分型：淋巴结肿大---活检按WHO淋巴组织肿瘤分型标准细胞、分子遗传学特点临床分期

HL按AnnArbor

临床分期方案，

NHL参照使用临床分期AnnArbor方案(1966年）

与淋巴结肿大疾病的鉴别如慢性淋巴结炎，结核性淋巴结炎、白血病，转移癌。与发热疾病的鉴别结核病、败血症、结缔组织病.恶性组织细胞病等鉴别与器官部位受累的相应疾病鉴别相应器官的其他恶性肿瘤与有RS细胞的疾病鉴别传传染性单核细胞增多症、结缔组织病单独见到R-S细胞而缺乏HL其他的组织学改变时不能确诊HL。鉴别诊断治疗

Treatment治疗方法一般治疗和支持疗法放射治疗化学治疗造血干细胞移植手术治疗生物治疗

治疗：以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗。

根据组织学类型和临床分期选用不同的治疗方法：1．放射治疗：（有明显压迫症状者不首选）．适应症：HL:Ⅰ、Ⅱ；

NHL:ⅠA、ⅡA

．方法：＊扩大淋巴结照射：照射被累及的淋巴结及附近可能被累

及的淋巴结；＊全身淋巴结照射：照射全身所有的淋巴结。放射治疗放疗是治疗原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗。放疗在结内恶性淋巴瘤的治疗中占重要地位。

Ⅰa～Ⅱa期HL的经典治疗就是放疗；

Ⅰb～Ⅱb期HL主张全淋巴区照射后化疗；

Ⅲ～Ⅳ期HL提倡在化疗诱导后辅以放疗。有巨大包块者

局灶性复发病灶放射治疗的方法60Co、直线加速器

40～50Gy病变在膈上斗篷式锁骨上下、腋下、肺门、纵隔等。病变在膈下倒“Y”式膈下淋巴结、腹主动脉旁、盆腔、腹股沟淋巴结等。临床分期主要治疗IA，IIA扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式

IB，IIB，IIIA，IIIB，IV联合化疗+局部放射斗篷式照射倒“Y”式照射包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至膈的淋巴结；要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。HL治疗方法的选择2．化学治疗：．适应症：＊不适于放疗或者Ⅲ、Ⅳ淋巴瘤患者；＊在紧急情况下需要解除压迫症状者；＊放疗的辅助治疗。．方案：＊HL：MOPP、ABVD等＊NHL：CHOP：C-环磷酰胺;H-阿霉素;O-长春新

碱;P-强的松。主要适用于IB，IIB，III，IV期及纵隔大肿块的病例。MOPP方案已成为治疗HL最广泛应用的方案。MOPP方案：第二肿瘤、不孕发生ABVD方案

：效果好，无上述风险，替代MOPP

HL化学治疗霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤60%～80%可以治愈，非霍奇金淋巴瘤50%以上可以长期缓解。

MOPP方案:M－氮芥；O－长春新碱；P－甲基苄肼；P－强的松。

M4mg/m2IVd1、d8O1-1.4mg/m2IVd1、d8P70mg/m2/dPOd1-14P40mg/dPOd1-14HL化学治疗ABVD方案（mg/m2

）：

ADM25IVd1、d15BLM10IVd1、d15

VCR6IVd1、d15DTIC375IVd1、d15非霍奇金淋巴瘤CHOP方案(标准方案)C－环磷酰胺；H－阿霉素；O－长春新碱；P－强的松。

CTX650mg/㎡，IV，d1

ADM40mg/㎡，IV，d1

VCR1.4mg/㎡，IV，d1、d8

PDN40mg/㎡，顿服，d1～521天为一周期，2-3周期为一疗程。一般用6个周期。1.单克隆抗体(美罗华):CD20阳性的B细胞淋巴瘤均可用CD20单抗治疗。主要用于复发、难治性低度恶性淋巴瘤（CD20+NHL），有效率50%左右。2.干扰素:α-IFN维持治疗对低度恶性NH