品管圈PDCA案例-提高成人术后疼痛评估与护理规范率医院品质管理成果汇报

提高成人术后疼痛评估与护理规范率

成立品管圈

活动时间2024.3.4—2024.09.30姓名年龄学历工作年限工作职称科室工作职责组长39本科20副主任护师肿瘤科组长、全面负责统筹、计划协调、规划、总结、主持会议顾问47本科27主任护师护理部负责项目总体推进及技术指导组员40本科16副主任护师普外科项目培训、流程改进及实施组员45本科23主任护师骨二科策划、数据收集组员42本科21主管护师脑胸泌外科资料记录、整理组员33本科11主管护师骨一科

数据收集、数据分析组员38本科16主管护师妇产科项目培训、流程改进及实施制图人：XX

制图日期：2024.3.12圈员介绍圈名及圈徽含义

笑脸圈：我们用笑脸服务患者，我们更愿意看到患者满意的笑脸。1.笑脸-面部表情疼痛评估工具中无痛的表情2.双手-代表我们熟练地技术和爱心3.双手又像一只飞鸟，代表着对健康的向往01主题选定选题背景1-国家文件国家文件

为进一步规范临床护士在成人手术后患者疼痛护理中的操作流程与方法，中华护理学会组织国内相关专家，制定《成人手术后疼痛评估与护理》团体标准，于2023年10月14日由中华护理学会发布，2024年1月1日实施。

开展活动性疼痛护理评估实践有助于提高术后疼痛管理质量

通过对患者实行术后疼痛护理，有效减轻患者痛苦，缩短患者住院时间选题背景2-文献查证据报道，60％～75％的成人术后患者会经历中度及以上的疼痛。有效的手术后疼痛评估与护理是保证镇痛效果的重要环节，但我院疼痛护理起步较晚、发展较慢，疼痛评估内容、频率无统一的标准，术后疼痛评估工具的应用有一定的主体偏好，且术后疼痛处理流程和记录尚不规范，这些因素严重影响了术后疼痛护理效果与质量。

调查我院手术科室2023.1.1-2024.2.29日上报的不良事件，发现因患者疼痛导致胸腔引流管拔管1例，跌倒/坠床3例，压疮7例。选题背景3-我院现状

选定主题：提高成人术后疼痛评估与护理规范率选题理由有效的手术后镇痛,可以减轻患者的痛苦,提高手术患者的舒适度，利于疾病的康复，缩短住院时间，提高患者满意度。医护人员可以通过疼痛评估更好地了解患者疼痛情况，从而进行更精准的诊断和治疗，减少手术后并发症，提高安全质量降低医疗成本，提高医护人员专业能力，提高社会知名度，减少医疗纠纷的发生主题定义与衡量指标手术后疼痛是手术后发生的急性伤害性疼痛，包括躯体痛和内脏痛。本次改善指患者手术结束至出院时发生的急性疼痛。成人术后疼痛评估与护理是指对所有手术后患者使用合适的疼痛评估工具按评估流程评估患者疼痛部位、程度、性质、伴随症状等，并遵循预防为主、多模式镇痛的原则实施镇痛措施及健康宣教。主题定义成人术后疼痛评估与护理规范率=成人术后疼痛评估与护理查检合格项目数/同期成人术后疼痛评估与护理查检总项目数×100%。衡量指标02活动计划拟定时间步骤2024.32024.42024.52024.62024.72024.82024.9责任人1234123412341234123412341234主题选定活动计划拟定

现状把握

目标设定

解析对策拟定

对策实施检讨

效果确认

标准化

成果发表

备注：

代表计划线

代表实施线制表人：赵✱

制表时间：2024年3月18日活动计划拟定03现状把握患者术后返回病房宣教出院健康指导制图人：XX制图时间：2024年4月5日评估患者疼痛是否减轻并记录书写护理记录告知医生患者主诉疼痛遵医嘱用药及宣教交接班及查房时询问患者有无疼痛有无成人术后疼痛评估与护理现行流程此次活动重点

项目结果评估工具合理评估内容全面评估频次准确复评时间、内容完整护理措施合理护理记录详细患者知晓健康教育内容合计缺陷项491399177477073546合格项目数1122270841149188581查检总项目数1611611611611611611611127合格率（%）69.613.743.552.270.856.554.751.6制表人：XX制表时间：2024年4月30日

查检数据汇总

现状把握查检时间：2024年4月15日－4月29日查检地点：骨一科、骨二科、普外科、脑胸泌科、妇产科查检人：查检结果：成人术后疼痛评估与护理查检总项目数为1127项，合格项目数为581项。调查结果：

成人术后疼痛评估与护理规范率＝成人术后疼痛评估与护理查检合格项目数/同期成人术后疼痛评估与护理查检总项目数×100%

＝581/1127×100%

＝51.6%制表人：XX制表时间：2024年4月30日现状把握04目标设定组员XXXX分值4.54.54.54.5444平均值30÷7＝4.3评分标准能自行解决需一个部门配合需多个部门配合参考分值5分3分1分小组能力4.3/5×100%=86%制表人：XX制表时间：2024年5月6日

小组能力评估目标设定现状值：51.6%依据现状调查结果及80/20法则，将本次活动的改善重点选定为56.2%。小组能力86%。

目标值

＝现况值+（1－现况值）×改善重点×圈能力＝51.6%+（1-51.6%）×

56.2%×86%

≈75%

5月1日开始至9月20日成人术后疼痛评估与护理规范率从51.6%增至75%。制图人：XX制图时间：2024年5月8日目标设定增幅31.2%05原因分析知识缺乏疼痛评估内容不全面原因分析

人员

方法

材料患者护士流程制度质控评估工具无标准不合理疼痛无变化不重视无相关规定宣教不到位宣教资料无宣教资料表达不清护理部无规定医师重视不足知识缺乏医护沟通不一致评估内容不统一无统一评估单不知晓评估内容培训不到位科室无质控无评估流程编号原因组员打分情况总分排名选定中原因小原因1医师重视不足33353332382医护沟通不一致313133115143知识缺乏133331317114护士不重视55333352755不知晓评估内容5555555351★6宣教不到位311131313167培训不到位5535355313★8患者疼痛无变化11111319199知识缺乏1333133171210表达不清335333121911质控护理部无规定333533525712无标准3133131151513科室无质控5555553332★14流程制度评估内容不统一355533327615无相关规定1133113131716无评估流程5555333294★17宣教资料无宣教资料1333313171318评估工具无统一评估单3131353191019不合图人：赵✱制图时间：2024年5月15日

人员

方法

环境护士害怕药物副作用患者培训质控流程交接班不到位内容繁琐自觉性差记录不完整知识缺乏不知晓相关规定护理部无规定评估频次不准确原因分析配合度差无评估流程时机外界干扰患者睡着沟通不畅不重视科室无质控

培训不到位编号原因组员打分情况总分排名选定中原因小原因1护士不重视5353355293★2不知晓相关规定35353352743自觉性差113333115104患者配合度怕药物副作用313131315116知识缺乏111333113147质控交接班不到位33313311798科室无质控

5353555312★9护理部无规定335531323610培训记录不完整133315319811培训不到位5555555351★12流程内容繁琐3133113151213无评估流程535333325514时机沟通不畅1333131151315患者睡着1131133131516外界干扰11311131116制图人：XX制图时间：2024年5月16日复评时间、内容

不完整原因分析

人员

方法

环境患者不知晓相关规定护士流程制度质控病房不舒适不信任不重视评估内容繁琐无相关规定宣教不到位时机表达不清护理部无规定医师干预效果不理想重视不足医护沟通不一致嘈杂影响休息陪护多交接班不到位培训不到位知识缺乏科室无质控记录繁琐编号原因组员打分情况总分排名选定中原因小原因1医师重视不足31333331972医护沟通不一致313133115113干预效果不理想113331315124护士不重视35333152455不知晓相关规定33333332166宣教不到位311135317107培训不到位5555555351★8患者不信任111311311169知识缺乏5353355293★10表达不清1313311131411质控护理部无规定313333319812交接班不到位1133111111713科室无质控3555355312★14流程制度评估内容繁琐133333319915记录繁琐3333555274★16无相关规定3131311131517时机影响休息1333113151318陪护多1113311111819病房不舒适1131113111920嘈杂1111113920制图人：赵✱制图时间：2024年5月17日护士不知晓评估内容护士培训不到位科室无质控

无评估流程护士不重视患者知识缺乏护士记录繁琐01020304050607要因整合问题原因数量百分比累计百分比成人术后疼痛评估与护理不规范护士培训不到位6816.7%16.7%科室无质控6816.7%33.4%护士记录繁琐6816.7%50.1%护士不知晓评估内容6716.5%66.8%患者知识缺乏4912%78.6%无评估流程4711.5%90.2%护士不重视409.8%100%合计407制表人:XX制表时间：2024年6月27日

要因验证要因验证护士培训不到位科室无质控护士记录繁琐护士不知晓评估内容患者知识缺乏06对策拟定原因分析对策方案提案人评价总分判定实施时间负责人对策编号可行性组能力护士培训不到位对临床手术科室护士培训《成人手术后疼痛评估与护理》的团体标准和疼痛相关知识，并进行考核；修订我院成人手术后疼痛评估与护理流程353570★7.20-7.30对策一科室无质控科室制定疼痛评估与护理质控查检表333163★7.20-7.25对策三对查检表进行解读并每2个月查检一次312960★7.1-8.30对策三护士记录繁琐与信息科沟通，将疼痛评分列入体温单272956★7.10-7.30对策二将评估及记录内容制作模板，供护士参考272754★7.10-7.30对策二护士不知晓评估内容制定《成人术后疼痛护理管理制度》并培训临床手术科室护士353570★7.1-7.30对策三制作疼痛评估内容卡251944患者知识缺乏术后疼痛健康宣教多元化，患者及家属可以随时查看312758★7.20-7.30对策四科室科室利用满意度调查小程序查看患者对术后疼痛护理的反馈意见，以便改进272552★7.1-7.30对策四制图人：赵✱制图时间：2024年6月30日

对策拟定

与信息科沟通，将

疼痛评分列入体温

单，并将评估及记录内容制作模板，

供护士参考对策整合123对临床手术科室护士培训《成人手术后疼痛评估与护理》团体标准及术后疼痛相关知识，并进行考核。修订我院《成人手术后疼痛评估与护理流程》科室制定疼痛评估与护理质控查检表，对查检表进行解读,每2个月查检一次制定《成人术后疼痛护理管理制度》并培训临床手术科室护士术后疼痛健康宣教多元化，患者及家属可以随时查看；科室利用满意度调查小程序查看患者对术后疼痛护理的反馈意见，以便改进407对策实施与检讨对策一对策名称对手术科室护士培训《成人手术后疼痛评估与护理》的团体标准及术后疼痛相关知识并进行考核；修订我院成人手术后疼痛评估与护理流程原因护士培训不到位，不知晓评估内容，

评估频次不准确对策内容：改善前（what）：1.护士未接受过疼痛知识培训，对疼痛评估及护理不重视2.护士不知晓评估内容，记录不全面，评估频次欠缺对策内容（How）：1.对手术科室护士培训《成人手术后疼痛评估与护理》的团体标准及术后疼痛相关知识2.考核手术科室护士《成人手术后疼痛评估与护理》的团体标准内容3.修订我院成人手术后疼痛评估与护理流程对策实施：负责人（Who）：XX、XX实施时间（When）：2024.7.20-7.30实施地点（Where）：XX1.7.30日16：00由XX对手术科室护士进行《成人手术后疼痛评估与护理》的团体标准及术后疼痛相关知识的培训并发放试卷进行考核2.7.30日前修订我院成人手术后疼痛评估与护理流程对策处置：1.此对策有效，继续实施。2.列为手术科室每年的培训计划

对策效果确认：护士对评估内容的知晓率由13.7%提高至93.1%，护士对评估频次的准确率由13.3%提高至84.3%PDCA对策二对策名称与信息科沟通，将疼痛评分列入体温单，并将评估及记录内容制作模板，供护士参考原因护士记录繁琐，复评时间、内容不完整对策内容：改善前（what）：1.护士不知晓如何记录2.不能按要求复评，记录内容不完整对策内容（How）：1.与信息科沟通，将疼痛评分列入体温单2.将评估及记录内容制作模板对策实施：负责人（Who）：XX、XX实施时间（When）：2024.7.20-7.30实施地点（Where）：科室护士站1.与信息科沟通，将疼痛评分列入体温单2.各科室将评估及记录内容制作模板，供护士记录时参考对策处置：此对策有效，继续实施。

对策效果确认：护士复评合格率由改善前的52.2%提高至85.4%PDCA对策二对策名称与信息科沟通，将疼痛评分列入体温单，并将评估及记录内容制作模板，供护士参考原因护士记录繁琐，复评时间、内容不完整护理记录模板

疼痛评分列入体温单对策三对策名称科室制定疼痛评估与护理质控查检表，对查检表进行解读并每2个月查检一次制定《成人术后疼痛护理管理制度》并培训临床手术科室护士原因科室无质控、无监管

；护士对术后疼痛评估护理不到位对策内容：改善前（what）：1.科室无质控、无监管2.护士对术后疼痛评估护理不到位对策内容（How）：1.组长制定疼痛评估与护理质控查检表并对查检表进行解读，科室每2个月查检一次2.制定《成人术后疼痛护理管理制度》并培训临床手术科室护士对策实施：负责人（Who）：XX、XX实施时间（When）：2024.7.1-8.25实施地点（Where）：XX1.2024.7.25日前XX制定疼痛评估与护理质控查检表2.制定《成人术后疼痛护理管理制度》2.7.30日对查检表进行解读并培训《成人术后疼痛护理管理制度》3.8月、9月临床手术科室进行查检，其后每2月查检一次对策处置：1.此对策有效，继续实施。2.列为手术科室每年的质控计划

对策效果确认：成人术后疼痛评估与护理规范率由原来的51.6%提高至92.4%PDCA对策四对策名称术后疼痛健康宣教多元化，患者及家属可以随时查看科室利用满意度调查小程序查看患者对术后疼痛护理的反馈意见，以便改进原因患者知识缺乏对策内容：改善前（what）：1.患者对术后疼痛的预防和治疗措施不了解2.患者不配合疼痛评估和治疗3.护士不了解患者对术后疼痛治疗和护理的需求对策内容（How）：1.多元化的进行术后疼痛健康宣教2.利用满意度调查小程序查看患者对术后疼痛护理的反馈意见对策实施：负责人（Who）：XX、XX实施时间（When）：2024.7.1-7.30实施地点（Where）：XX1.2024.8.30日前XX制作术后疼痛健康宣教小视频，并指导患者及家属扫码观看，并发布在医院公众号上2.制作术后疼痛宣教纸质版资料放在科室宣传栏内3.7.3日临床手术科室满意度调查增加患者对术后疼痛护理是否满意一栏，对7月份手术患者进行满意度调查并汇总结果对策处置：1.此对策有效，继续实施。2.将术后患者对疼痛治疗护理是否满意列入满意度调查常规调查项

对策效果确认：患者对手术疼痛健康知晓率由原来的54.7%提高至89.3%PDCA08效果确认

项目结果评估工具合理评估内容全面评估频次准确复评时间、内容完整护理措施合理护理记录详细患者知晓健康教育内容合计缺陷项92017714131494合格项目数1221111148411797117562查检总项目数13113113191131110131656合格率（%）93.184.78792.389.388.289.385.7制表人：赵✱制表时间：2024年9月10日

改善后数据

效果确认查检时间：2024年8月22日－9月8日查检地点：XXX查检人：XX、XX查检结果：成人术后疼痛评估与护理查检总项目数为656项，合格项目数为562项。调查结果：

成人术后疼痛评估与护理规范率＝成人术后疼痛评估与护理查检合格项目数/同期成人术后疼痛评估与护理查检总项目数×100%

＝562/656×100%

＝85.7%制图人：XX制图时间：2024年9月10日

改善前后数据

增幅39.8%制表人：XX制表时间：2024年9月10日改善后柏拉图制表人：XX制表时间：2024年9月10日改善前后柏拉图对比目标达成率＝〔（改善后数据－改善前数据）/（目标设定值－改善前数据）〕×100%

＝〔（85.7－51.6）/（75－51.6）〕×100%

＝145.7%

进步率：进步率＝（改善后－改善前）/改善前×100%

＝（85.7－51.6）/51.6×100%

＝66.1%有形成果编号评价项目活动前活动后活动成长正负向合计平均合计平均1解决问题能力273.43240.6↑2责任心313.94051.1↑3沟通协调能力212.6354.41.8↑4自信心303.8374.60.8↑5团队凝聚力344.2394.90.7↑6积极性364.5384.80.3↑7品管手法172.1263.21.1↑8和谐度202.5354.41.9↑制表人：制表时间：2024年9月15日

无形成果09标准化类别■流程改善

□提升质量□临床路径名称：成人术后疼痛评估与护理流程主管部门：各临床手术科室一、目的使护理人员掌握成人手术后疼痛评估与护理的流程，优化疼痛管理，促进快速康复，确保患者安全，提高术后疼痛护理效果与质量。二、适用范围：各临床手术科室（骨一、骨二、脑胸泌外、普外、妇产）三、内容

（1）作业程序（流程图）

（2）工作说明和标准

1.术后评估患者无疼痛时采取预防措施，包括合适的体位、指导

活动、预防性用药、PCA泵护理等。

2.轻度疼痛护理：基于疼痛预防措施基础上落实非药物镇痛，如

深呼吸、按摩等；遵医嘱使用镇痛药物，FAS评估。

3.中度疼痛护理：基于轻度疼痛护理措施基础上遵医嘱使用镇痛

药物并给予心理支持、睡眠指导。

4.重度疼痛护理：基于中度疼痛护理措施基础上遵医嘱使用镇痛

药物。突发剧烈疼痛或持续加剧应立即评估，观察并发症风险。

5.镇痛治疗后复评：静脉给药后5-15分钟，皮下注射和肌内注射

后30分钟，口服给药或直肠给药后1小时，或根据药物说明书

药效达最大作用时进行复评，直至转为无痛或轻度疼痛。四、附则

1.实施日期

该标准化于2024年10月1日正式全面实施。

2.修订依据

若工作流程有所变更，则本标准随时修订。修订次数：核定XX审核XX主办人XX修订日期：制定日期：2024年9月20日标准化一类别

□流程改善

■提升质量

□临床路径名称：体温单标记患者疼痛分值主管部门：各临床手术科室一、目的使护理人员能按规范记录患者疼痛分值，减轻护士工作量，便于查看。二、适用范围各临床手术科室（骨一、骨二、脑胸泌外、普外、妇产）三、说明（一）操作流程1.患者术后回病房交接后评估疼痛2.无或轻度疼痛的将分值记录在体温单疼痛评分栏相应时间段内3.中重度疼痛的书写护理记录并在体温单疼痛评分栏相应时间段内记录分值

4.复评后体温单相应时间段内记录分值5.无或轻度疼痛后每日体温单记录一次至出院（二）注意事项1.责护评估后登记2.疼痛评估分值登记在体温单疼痛评分相应时间段内，登记时间与评估时间一致3.无痛分值记为0分，每日均有记录，体现评估护理的连续性4.患者术后每日记录，直至出院。四、附则1.实施日期该标准化于2024年10月1日正式全面实施。2.修订依据若工作流程有所变更，则本标准随时修订。修订次数：核定XX审核XX主办人XX修订日期：制定日期：2024年9月20日标准化二类别

□流程改善

■提升质量□临床路径名称：成人术后疼痛护理管理制度主管部门：各临床手术科室一、目的规范成人术后疼痛管理，护士掌握正确的成人术后疼痛评估方法和评估内容，为规范的疼痛治疗提供依据，掌握镇痛泵的使用与管理。二、适用范围：各临床手术科室（骨一、骨二、脑胸泌外、普外、妇产）三、定义：手术后疼痛是手术后发生的急性伤害性疼痛，包括躯体痛和内脏痛四、权责：护士：按要求正确评估疼痛并规范记录及时向医生反馈信息，为患者提供规范的疼痛护理。患者：获得有关疼痛和镇痛手段的信息，协助医护人员评估疼痛的情况。五、内容（一）评估频次：1.在手术结束转运到护理单元交接时和患者主诉疼痛时，应进行疼痛评估。2.无痛或轻度疼痛时，应每日进行至少1次疼痛评估，直至出院;期间若使用PCA泵,宜每班进行至少1次疼痛评估。3.术后评估为中、重度疼痛时，应遵医嘱镇痛治疗后复评，静脉给药后5~15mn,皮下注射和肌内注射后30m给药或直肠给药后1h，或根据药物说明书药效达最大作用时进行复评，直至转为轻度疼痛或无痛。4在患者出院时，应进行疼痛评估。（二）评估内容：1.疼痛程度、性质、部位、持续时间及发生频率。2.疼痛对功能活动、睡眠的影响。3.疼痛的伴随症状和加重或缓解的因素。4.疼痛治疗的效果和并发症：评估急性疼痛时，尤其要关注疼痛对患者功能活动的影响。5.评估工具选择：(1)能进行交流表达的患者：0-10分数字评分法NRS、视觉模拟评分法（VAS-划线法）、脸谱法、疼痛描述法。(2)不能进行交流表达的患者采用：行为疼痛评估量表。（三）疼痛书写规范：1.疼痛评分≤3分每天至少评估记录1次。2.疼痛评分≥4分及疼痛评分有变化时随时记录。3.疼痛评估记录内容应包括：(1)采用的疼痛评估工具、疼痛性质、部位、程度、疼痛对活动、睡眠等的影响。(2)采取的药物和非药物疼痛治疗措施及患者对治疗措施的反应。(3)疼痛治疗的相关并发症及处理。(4)疼痛教育及效果。六、参考文献：疼痛评估量表应用的中国专家共识七、附则

1.实施日期

该标准化于2024年10月1日正式全面实施。

2.修订依据

若工作制度有所变更，则本标准随时修订。