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文档简介

常见抗结核药物的不良反应及护理查房

注射室

汪勤前言目前用于临床的抗结核药主要分为杀菌剂和抑菌剂两大类,也叫第一线药物和第二线药物。杀菌剂,有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等;抑菌剂,有对氨基水杨酸、卷曲霉素、乙硫异烟胺等。以上药物对治疗不同类型的结核病都有良好的效果,但其不良反应不可忽视。何谓药物不良反应?药物不良反应指在疾病的预防、诊疗、治疗中或为了人体机能的恢复而应用的药物,在常规剂量下对机体发生的有害反应,并有明显的临床体现。其反应的类型涉及毒性反应,副作用,变态反应及特异质反应四种。抗结核药物引起的不良反应是目前治疗结核病的两大障碍之一,所以,及时发觉,减轻和排除不良反应,对确保治疗效果,减轻病人痛苦,具有十分主要的意义。抗结核药物最常见的不良反应涉及肝损害、皮疹以及胃肠道和神经系统功能紊乱,其中以抗结核治疗药物有关性肝损害(DILI)最为严重。尤其是本身有慢性肝病等危险原因的高危患者,罹患结核病后治疗更为困难。预防和降低常规抗结核治疗的不良反应以及对慢性肝病患者中施行合适的抗结核方案是治疗成功的关键。常用抗结核药物的主要不良反应异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇异烟肼的不良反应INH为全杀菌药,可强力杀灭细胞内、外环境中迅速增殖和慢速增殖结核菌。相对安全、毒副作用较少的抗结核药物。常规剂量极少发生不良反应。1.末梢神经炎:其发生与剂量(特大剂量发生多)、及营养不良、酒精中毒、妊娠等原因有关。2.中枢神经系统症状:中枢神经缺乏VitB6,使γ-氨基丁酸降低,可诱发癫痫发作,并可出现记忆力减退、抑郁、嗜睡、视神经炎、视神经萎缩,少数反射亢进、肌肉震颤、运动障碍、听力障碍、注意力不集中、多梦、妄想、幻觉等中枢神经系统症状及体征。有精神病史、癫痫病史者慎用。异烟肼的不良反应3.肝损害:一般发生在治疗前3个月,常为单纯性、临时性、可使转氨酶升高,一般无临床意义,停药后转氨酶可迅速下降,重新治疗多不再上升;少见黄疸或肝坏死。与RFP、PZA或RFP+PZA并用,一般不会增长肝损害发生的危险。嗜酒者、老年人、孕妇、同服RFP者、乙型肝炎及乙肝病毒携带者较易发生。4.内分泌失调:男性乳房增大,阳瘘,女性泌乳,月经失调等。5.变态反应:皮疹、药物热等。利福平的不良反应RFP为全杀菌药,对间歇生长的菌群具有比INH更强的杀菌作用1.过敏反应:可有寒战、高热、头痛、关节疼痛的流感样反应,出现支气管哮喘样发作,腹部绞痛、皮疹以及白细胞降低、血小板降低、全血降低。RFP间歇给药过敏反应发生率可达13.5%。RFP在间歇使用时,血液中易产生利福平依赖的循环抗体,而发生变态反应,故RFP因某种原因停服后,需要谨慎加用。2.胃肠道反应:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等。利福平的不良反应3.肝损害:主要的不良反应。大多为无症状的血清氨基转移酶一过性升高,少数患者可出现血清氨基转移酶重度升高、肝肿大和黄疸。4.致畸:孕妇尤其是早期(3月内)禁用,怀孕6个月后可根据情况酌情考虑使用。5.血液系统反应:白细胞降低、粒细胞缺乏、血小板降低、嗜酸性粒细胞增多等,1%的病人会干扰出、凝血机制,造成出血,尤其是在肺结核病人咯血时要尤其小心。利福平的不良反应6.类赫氏反应:多发生在抗结核治疗的1-3个月,好发于青少年、初治、结核杆菌阳性以及浸润型肺结核和血行播散型肺结核病例较多见。机制:因为RFP的强烈杀伤结核菌的作用,使结核菌在短期内即被大量杀死,游离的菌体成份磷脂、蛋白等作为抗原刺激机体发生超敏反应。临床体现:病灶临时增多,胸膜炎,肺门和/或纵隔淋巴结肿大,颈淋巴结肿大或软化,心包炎、腹膜炎及高热等。吡嗪酰胺的不良反应1.关节痛伴高尿酸血症:因为代谢产物吡嗪酸克制肾小管对酸的清除作用,造成血清尿酸浓度增长,沉积在关节,诱发痛风发作。痛风者禁用PZA。2.肝毒性及胃肠道反应:与剂量有一定有关性,目前剂量25mg/kg,副作用降低。3.少见的不良反应有过敏反应(发烧、皮疹、)皮肤光致敏反应(皮肤暴露部位呈鲜红棕色或古桐色),极少数造成低色素性贫血与溶血反应、溃疡病发作、排尿困难。乙胺丁醇的不良反应EMB为合成药,对结核菌及其他分枝杆菌(如堪萨斯分枝杆菌)有效,但对其他微生物和霉菌无效。口服易吸收,其作用主要是克制结核菌的生物,用于预防对主要杀菌药物产生耐药性。乙胺丁醇的不良反应

1.视神经损害:因为球后视神经炎而引起的视力疲劳、进行性视减退、甚至失明,其毒性反应与剂量有关(剂量依赖性视神经炎)。引起视力下降、视野缩小、辩色力减弱等。糖尿病人、嗜酒、肾功能不全慎用,14周岁如下小朋友禁用。偶尔发生腿部周围神经炎。2.过敏反应发烧、皮疹、剥脱性皮炎、血小板降低性紫癜、哮喘、休克。3.其他低钾低钙血症、末梢神经障碍(主要表目前腿部)、口唇溃疡、鼻出血、声带麻痹造成的失音。常见不良反应的护理胃肠道反应的护理肝损害的护理肾毒性的护理神经、精神系统的护理胃肠道反应的护理胃肠道不良反应有时为药物性肝损害的起始症状,常于服药当初或几后来出现。一定要注意鉴别,随时根据病情及时复查肝功能。

(1)做好用药指导,讲解所用抗结核药副作用,使患者了解,便于自我监测。

(2)观察患者服药后的反应,仔细听取患者主诉,遵医嘱定时监测肝功能,注意观察并辨别肝损害所致的胃肠道反应。合适差开时间,防止空腹时用药。

胃肠道反应的护理

(3)有些抗结核药物空腹服用胃肠道反应大,可调整服药时间遵医嘱改为饭后1-2小时服用或分次服用。对于不能耐受口服给药的患者,可遵医嘱选择对胃肠道反应较小的药物或者可用肌注、静脉注射方式给药。(4)对于服药后即刻发生呕吐的患者,注意观察其呕吐物内是否混有药物,如混有药物应注意补服。对于胃肠道反应严重的患者,应遵医嘱予以胃黏膜保护剂及止吐药。严重吐泻者还应注意水电解质平衡。

(5)饮食指导:根据患者口味予以清淡、富含营养、易消化饮食。对发生呕吐的患者,指导患者少食多餐和食用易消化食物。肝损害的护理

在一线抗结核药物中,主要为INH、RFP和PZA。其中RFP发生率最高。联用INH、RFP和PZA易出现肝功能损害,发生率高达15%~30%,有的可引起暴发性肝衰竭。多在给药后2周-2个月内出现。轻微肝损害是严重肝损害的早期体现,所以尽早发觉有关症状,尤其是强化期患者出现可疑症状时要随时检测肝功能,必要时可增长检测频率,同步注意对高危人群的检测。还要排除其他非抗结核药物引起的肝损害,详细追问病史、用药史,搞清肝损害的原因,处理诱因。

肝损害的护理

(1)观察抗结核药物引起的肝损害症状,及时告知医生。(2)清除病因,遵医嘱停用造成肝损害的药物。

(3)患者应卧床休息,以降低消耗,减轻肝脏承担。

(4)遵医嘱每日补充分够的液量和热量。

(5)如肝功能轻度异常,可遵医嘱用肝损害小的药物替代肝损害大的药物。

(6)加速肝细胞解毒,增进肝细胞恢复,遵医嘱应用保肝药物。(7)予以正确的饮食指导:嘱患者饮食中以蛋、奶等优质蛋白为宜。肝损害患者易出现腹胀,饮食中应注意不食用产气食品。

(8)定时监测患者肝功能变化。肾毒性的护理1.轻度损害,出现蛋白尿、管型尿等停药后均可恢复。2.损害重者如水肿,血BUN、Cre增高应立即停药,并主动保护肾功能治疗。(1)向患者讲解肾功能损害的临床体现,以加强自我监测能力。

(2)遵医嘱停用引起肾功能损害的药物。

(3)统计患者二十四小时液体出入量,保持其出入量平衡。如发觉患者尿量降低,可遵医嘱合适应用利尿剂。

(4)当出现急性肾功能不全时应遵医嘱选用透析疗法,以达成尽快排出有害物质的作用,保护肾功能。

(5)重症患者可出现大量蛋白尿而致低蛋白血症时,遵医嘱予以静脉补充白蛋白,以改善营养状态。(6)定时监测患者肾功能变化。

高尿酸血症的护理1.合理饮食:患者防止食用高嘌呤的食物(海产品、动物内脏),控制动物蛋白的摄入,以植物蛋白为主,多食蔬菜水果等碱性食物。2.多饮水:二十四小时尿量在2023ml以上,以利于尿酸排出。3.药物治疗:加用别嘌醇、丙磺舒等治疗。必要时使用止痛药对症处理。4.停药:适合症状重、血尿酸高的病人。

神经、精神系统的护理临床体现异烟肼、丙硫异烟胺可引起多种各样的神经、精神系统体现,如兴奋、失眠、嗜睡、抑郁、躁狂,严重者可致精神分裂症。异烟肼还可致末梢神经炎

视神经损害的护理

1.一经确诊,应立即停药。2.同步予以大剂量VitB1及烟酸、复方丹参等血管扩张剂治疗。多数停药6个月后恢复正常。若发觉过晚,可成为永久性的视觉功能损害。耳毒性的护理

1.为不可逆性损害,故一旦发生及时停药。2.神经营养药:可静滴能量合剂或胞二磷胆碱以及维生素B1、B12等。3.改善局部血液循环、增长血供药:尼莫地平,丹参等。4.合适对症治疗:如止吐、抗眩晕(苯海拉明、异丙嗪)等。5.加紧药物排泄:增长补液量,酌情应用利尿剂。结语众所周知,治疗肺结核必须遵照五个原则:早期、联合、适量、规律、全程,才干确保查出必治、治必彻底。但遵照原则同步也应有灵活性,如出现不良反应后应及时更改抗结核治疗方案甚至停药,次要矛盾服从主要矛盾。抗结核治疗前需做好危险原因评估(详细问询,了解有无过敏史,有无慢性肝病、糖尿病、精神病等基础疾病)和转氨酶基线检测;抗结核治疗周期长,抗结核药物有关性肝损伤会降低患者依从性,从而降低抗结核治疗效果在抗结核治疗前医生应

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