腹部急诊影像学诊断

消化道穿孔首选X线胸腹透视与X线立或卧位平片。其次是CT，虽然CT对胃肠道穿孔及多种类型肠梗阻的诊疗仍有一定的程度，但对并发的腹腔游离气体、积液及大致判断梗阻的部位、原因比一般平片优越。腔内游离气腹-----膈下新月形，最早出现4-5小时CT显示气腹较敏感与膈下间位结肠鉴别10%-25%不出现气腹消化道穿孔消化道穿孔膈肌膈下游离气体消化道穿孔膈下游离气体膈肌膈下游离气体膈肌肠梗阻1.肠梗阻分类：按发病原因机械性：肠腔狭窄或闭塞使肠内容物经过障碍，病变可为肠壁、内、外原因。①肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。②肠管受压、如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。③肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。动力性：因为肠壁神经障碍原因而无机械阻塞，如肠麻痹或肠痉挛。血运性：肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹。肠梗阻2.肠梗阻分类：按局部病变将肠梗阻分为单纯性与绞窄性：如肠壁血运正常，仅内容物不能经过，称单纯性肠梗阻，而伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等经常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻，后者如不及时解除、将迅速致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重腹腔感染，全身中毒、发生中毒性休克，死亡率相当高。肠梗阻3.肠梗阻分类：按梗阻部位可分高位、低位小肠梗阻和结肠梗阻。若一段肠袢两端均受压造成梗阻又称之为闭袢型肠梗阻，结肠梗阻因为回盲瓣的存在也可称闭袢型肠梗阻。此类梗阻肠腔内容物不能上下运营，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，轻易发生肠壁坏死、穿孔。所以，闭袢型肠梗阻需紧急处理。4.肠梗阻分类：按梗阻程度分为部分性与完全性肠梗阻。5.肠梗阻分类：按发病缓急分为慢性与急性肠梗阻。肠梗阻肠梗阻病理生理1.梗阻以上肠管蠕动增强、积液积气、肠管扩张、内压增高→肠壁血循环障碍→肠壁坏死、穿孔肠内压40mmHg,血流降低80mmHg，血流明显降低2.电解质紊乱，体液丢失↗有害物质增多↘→肠内积液----加重坏死、穿孔↘细菌繁殖增多↗肠梗阻肠梗阻临床体现腹痛腹胀呕吐停止排气排便便血肠鸣音亢进—减弱消失肠型和包块发烧心悸休克白细胞增高肠梗阻：机械性肠梗阻肠袢形态肠梗阻：机械性肠梗阻X腹部平片立位观察:可见梗阻以上扩张肠曲呈拱形长液平征：肠张力低，气柱低平短液平征：肠张力高，气柱高；两个连续倒‘U’形卧位观察:判断肠型及定位肠梗阻：机械性肠梗阻立位卧位肠梗阻：机械性肠梗阻不同肠段的肠扩张肠梗阻：单纯性小肠梗阻X线体现：小肠扩张，以≥3cm的肠外径为原则，肠管内具有气体和液体梗阻后的肠管塌陷，或表面为正常管径的肠道狭窄梗阻带CT体现：肠管扩张，内见气液平面，肠壁变薄，梗阻远端肠管塌陷。梗阻远、近端肠管直径的明显差别是诊疗肠梗阻非常有价值的征象。肠梗阻：单纯性小肠梗阻肠梗阻：单纯性小肠梗阻阶梯状液平肠梗阻：单纯性小肠梗阻肠梗阻：单纯性小肠梗阻肠梗阻：单纯性小肠梗阻低位梗阻：大跨度肠袢卧位肠梗阻：单纯性小肠梗阻十二指肠梗阻：双泡征（胃及十二指肠显示有较大的液平面）肠梗阻：绞窄性肠梗阻定义：在单纯肠梗阻基础上出现肠管缺血坏死闭袢性肠梗阻，肠扭转及腹内疝易演化成绞窄性肠梗阻临床症状:严重腹绞痛，并进行性加重发烧腹膜炎体征，肠鸣音弱或消失血细胞升高肠梗阻：绞窄性肠梗阻闭袢性肠梗阻:指一段肠管沿系膜长轴扭转或肠管两个临近点受外来限制或压迫而被梗阻，而且以此点形成肠扭转造成肠缺血。如腹内疝，肠粘连,多见小肠和乙状结肠。肠梗阻：绞窄性肠梗阻X线征小肠Coffeebean征（内充气征）、假肿瘤征pseudotumor（内充液体）、位置形状固定,8字、C字、香蕉串、花瓣型、空回肠换位（180度以上）乙状结肠中下腹宽敞的（10cm）、马蹄形的肠管扩张、钡灌肠显示鸟嘴状肠梗阻：绞窄性肠梗阻咖啡豆征空回肠换位征肠梗阻：绞窄性肠梗阻闭袢性乙状结肠扭转肠梗阻：绞窄性肠梗阻CT体现特征受累肠管逐渐接近鸟嘴征：长轴纵切面显示肠道逐渐变细漩涡征：提醒闭袢肠道扭转2转以上者呈轮状排列肠壁对称性环形增厚，>3mm；肠壁出血，平扫CT值>20Hu；肠壁积气征肠壁不增强或异常增强,（延迟10~15分CT扫描可见病变肠壁增强,其密度高于邻近正常密度肠管）肠梗阻：绞窄性肠梗阻漩涡征受累肠管、肠系膜及血管以梗阻中心点（漩涡中心区）沿时针或逆时针旋转呈轮状排列。受累肠管、肠系膜增厚、水肿，管腔积液或塌陷无积液肠梗阻：绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻的主要CT征象肠壁不强化或强化较差肠壁呈锯齿征大量腹水广泛肠系膜水肿、血管充血肠系膜血管的异常走行肠梗阻：绞窄性肠梗阻肠型环形增厚50s扫描不增强15分扫描肠壁异常增强14cm回肠坏死切除肠梗阻：绞窄性肠梗阻食管癌术后六个月，膈疝。肠壁水肿肠梗阻：绞窄性肠梗阻肠梗阻：绞窄性肠梗阻肠套叠CT靶样肿块肠梗阻：动力性（麻痹性）肠梗阻常见于腹部手术后、腹部炎症、腹膜炎、胸腹部外伤及感染等。临床体现：疼痛、呕吐、腹胀、停止排气排便，但腹部柔软，肠鸣音减弱或消失。X线：胃、小肠、结肠均积气扩张，以结肠扩张明显。立位见液平面，但液面不不小于机械性小肠梗阻。肠梗阻：动力性（麻痹性）肠梗阻麻痹性肠梗阻伴气腹肠梗阻：动力性（麻痹性）肠梗阻麻痹性肠梗阻体现为成百分比的小肠和结肠以及胃均扩张（>6-8mm）而没有移行带；肠内积液较少多见腹部术后、腹膜炎等肠梗阻：动力性（麻痹性）肠梗阻肠梗阻：血运性肠梗阻CT体现SMV不成百分比增粗，CT平扫早期血栓密度高，后来随HB分解而减低呈低密度，充盈缺损CT增强静脉期，肠系膜上静脉充盈缺损，最主要诊疗征象肠壁增厚呈靶征;严重时，肠壁强化减弱或不强化周围肠系膜水肿、模糊、积液甚至出血肠壁、肠系膜及门静脉腔内积气肠系膜及门静脉腔血栓肠梗阻：血运性肠梗阻SMV内条状充盈缺损；部分肠管内气液平面、壁增厚、腹水。肠梗阻：血运性肠梗阻腹部急性创伤首选B超，其次是CT，CT在创伤性急腹症中的应用越来越广泛，并显示出巨大的优越性，CT能清楚地显示肝、脾、胰腺、肾脏损伤的部位和程度，对腹腔及腹膜后出血也尤其敏感。对于腹部创伤的病人一般要求从膈顶至耻骨联合整个腹部连续扫描，以免漏诊，必要时CT增强检验。腹部急性创伤脾挫伤腹部急性创伤肾脏外伤增强扫描腹部脏器急性感染此类急症主要涉及肝、胆、胰腺、脾脏及肾脏、阑尾等实质性器官的炎性病变或脓肿。首选B超检验。CT检验尤其是增强扫描价值很大。但脓肿早期或感染早期体现无特异性，（如早期胰腺炎），所以必须亲密结合临床资料。高场MRI对此类疾病的检验有较高的诊疗价值。腹部脏器急性感染：急性胰腺炎腹部脏器急性感染：胆囊炎腹部脏器急性感染：胆囊炎伴胆囊结石阑尾炎正常阑尾长度1-20cm，平均5-7cm；肠外直径<6mm，管壁厚<2mm；最大肠外直径可>6mm，内有气体或造影剂充盈,但管壁<2mm.形态：弯曲管状.四层组织构造阑尾炎急性阑尾炎分型急性单纯性型急性化脓性型（蜂窝织炎）急性坏死型临床体现阵发性、转移性右下腹痛；麦氏点压痛、反跳痛；发烧、恶心、呕吐；严重时，腹膜炎有高热、畏寒。阑尾炎急性阑尾炎CT体现：1.阑尾扩张、局部或全部增粗最大肠外直径>6mm，管壁环状对称增厚>2mm轴位呈双环状的“靶征”，阑尾与扫描轴平行时，则呈管状征靶征阑尾炎急性阑尾炎CT体现：2.阑尾结石大小3mm左右88%阑尾炎伴有阑尾结石阑尾炎急性阑尾炎CT体现：3.阑尾周围炎症变化(70%)阑尾窝、回盲部及结肠旁沟积液;阑尾周围脂肪模糊、条状或片状影;邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚;脓肿；穿孔和腔外气体征(50%)阑尾炎阑尾脓肿阑尾炎急性阑尾炎穿孔的主要征象腹腔脓肿阑尾周围积气中重度蜂窝织炎阑尾壁强化伴缺损阑尾炎慢性阑尾周围脓肿泌尿系急腹症（尿路结石）尿路结