两种医疗保障模式的试点调查

两种医疗保障模式的试点调查

在计划经济时期，中国农村卫生事业的发展取得了显著成效。农村卫生和医疗费用制度在全国范围内达到了90%左右。20世纪80年代初期,农村合作医疗制度在全国绝大部分地区迅速瓦解,农民看病基本靠自费,约79.1%的农民没有任何医疗保障。2004年(第3次国家卫生服务调查)卫生部统计信息中心发布数据显示:1998年农村贫困户中因病致贫、因病返贫率为21.61%,2003年上升到33.4%,西部地区比例更高,达到了60%～80%。农村医疗保障是整个社会保障制度的重要组成部分,是农民生命质量的提高、生存和生活发展的基本前提。中国农村医疗保障问题引起了政府和社会各界的广泛关注,进行了多方探索。我国农村互助医疗是哈佛大学萧庆伦教授根据中国西部农村地区面临的现实问题,从需求、供给和政府等多方面同时入手设计,旨在解决中国农村基本医疗问题的综合保障模式。新型农村合作医疗是由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。两种模式都是在农民自愿参加的基础上,采用合医又合药的形式,实行政府或者模拟政府公共补贴和个人交费相结合的筹资方式。两个模式运作都依附于当地的卫生部门,均是通过项目实施,旨在提高农民抵御疾病风险的能力,解决农民因病致贫、因病返贫问题,最终改善农民健康水平。笔者在对贵州省开阳县互助医疗与独山县新型合作医疗进行实地调查的基础上,对两种运行模式进行了比较。1省开阳县新型合作医疗基金的构成互助医疗模式模拟政府运行,按照既保大病又保小病的原则,考虑农民的支付意愿及能力,设计初、中、高3种福利包,以供农民自愿选择。在医疗费用补偿方面,互助医疗模式覆盖县(县以上)、乡、村3级医疗机构的门诊和住院服务,既提供基本的医疗服务,又提供大病医疗保障。新型合作医疗采取“保大病”适当“保小病”的方针。中央财政对参加新型合作医疗的农民每年按人均10元给予补助,地方财政每年按人均不低于10元给予补助,参加新型合作医疗的农民每人每年出资10元。贵州省独山县新型合作医疗按医疗费用段进行补偿。贵州省开阳县互助医疗的基金主要来自4个方面。一是哈佛项目小组模拟政府的入保配套经费;二是入保农民所交纳的保金;三是民政局为特困人口所交纳的入保金;四是药品集中采购的21%加成费用。上述4个方面构成基金的主要来源,互助医疗基金的支出项目主要包括参保农民的医疗费用补偿,乡村医生的工资和奖金,互助医疗办公室的管理费用和医疗机构的服务开支。独山县新型合作医疗的基金主要来自3个方面。一是中央、省、州、县财政局的合作医疗配套经费;二是入保农民所交纳的保金;三是民政局、计生局、残联为特困农民、独生子女户、残疾农民所交纳的入保金。上述3个方面构成基金的主要来源,合作医疗基金专款专用,只用于农民的医疗费用补偿。开阳县冯三镇是贵州省互助医疗的唯一试点,目前实行镇级统筹;独山县新型合作医疗实行县级统筹。2互助医疗模式互助医疗模式和新型合作医疗模式都是由许多部门和相关利益主体共同参与的体系,体系主要由管理、服务、监督3个部分组成。我们绘制了组织结构图(详见图1和图2),用以描述两种模式的主要组成部分和各组成部分之间的相互关联。主要由县、乡、村3级管理组织构成。县级的管理系统主要包括互助医疗领导小组/合作医疗管理委员会、卫生局、互助医疗/合作医疗办公室。县互助医疗领导小组和合作医疗管理委员会由县委、县政府等部门代表组成,主要负责组织协调互助医疗/合作医疗工作。县互助医疗/合作医疗办公室设在县卫生局,由卫生局局长兼任办公室主任,负责全县的互助医疗/合作医疗管理工作。乡镇一级管理体系略有不同。开阳县镇一级主要有3层管理机构:理事会、执行理事会和互助医疗管理办公室。理事会定期召开全体会议,收集农民意见,讨论并决定有关互助医疗管理的重大事宜,对互助医疗模式不断加以完善。理事会下设执行理事会,行使理事会的各项决策和决议。理事会、执行理事会下设办公室,有4名管理人员,负责处理日常事务工作,全面掌握互助医疗资金的使用情况,并及时分析、汇总。开阳县互助医疗管理层主要集中在乡镇,目前在县建立合作医疗管理中心,统筹全县的农村医疗保障工作,管理层有向县转移的趋势。独山县镇一级主要有2层管理机构:合管会、合作医疗管理办公室。镇合管会的职能主要是负责组织农民参加合作医疗,宣传农村合作医疗的规章制度,向农民收缴合作医疗基金。基金的管理和使用由县合医办负责,乡镇一级不管理基金,乡镇合医办只处理日常事务工作,而开阳县冯三镇互助医疗办既管理基金,又负责日常事务处理。两个试点在村级均成立互助医疗/合作医疗管理委员会,管理委员会由村民选举代表组成,主要工作是征求村民对互助医疗/合作医疗的有关意见,及时向互助医疗/合作医疗部门做好信息反馈。主要包括县医院、乡镇卫生院和村卫生室,负责向参保农民提供各种卫生服务。卫生服务系统除向参保农民提供医疗服务外,还要负责药品集中采购和配送、药品处方的审核、乡村医生工作评估和乡村医生支付方式的改革等。哈佛项目组借鉴世界银行第8期贷款项目和儿基会项目制定基本药品目录的经验,根据当地情况制定出250种药品组成的基本药品目录(第2周期调整为230种),由乡镇卫生院统一代购,乡村医生根据需求到乡卫生院购买。乡卫生院在药品购进价格基础上加成21%后卖给乡村医生。这21%的加成中19%交互助医疗办公室作为互助医疗基金的一部分,2%作为乡镇卫生院药品管理成本。乡村医生按照购药价格卖给病人,不再进行任何加成,彻底切断乡村医生卖药赚钱的途径。独山县新型合作医疗的药品由乡镇卫生院参加贵州省卫生厅的药品统一寻价邀标,乡村医生可以在原药品价格的基础上加价15%～19%。①互助医疗。互助医疗办公室支付一定费用,委托乡镇卫生院对乡村医生每月上报的处方进行抽查。抽查内容包括用药的合理性和处方值。互助医疗办有权拒绝支付不合格处方中乡村医生应得的报销部分。②新型合作医疗。每月由县医院审核乡镇卫生院的处方,乡镇卫生院审核乡村医生处方,同时县医院以20%的比例抽查乡村医生处方,和互助医疗不同,新型合作医疗中审核处方的这项工作是义务的。互助医疗模式将以往的售药加成改革为工资加奖金。改革后,乡村医生的报酬主要由固定工资、诊疗费和奖金3部分组成。固定工资为每人每月120元,诊疗费是根据服务提供量所决定,奖金则根据绩效考评结果确定。通过支付制度改革,形成复合式激励机制,提高乡村医生的服务质量,改善农民的健康水平。独山县新型合作医疗乡村医生的报酬全部来自于药品加成的利润。在互助医疗管理体系中,参保农民到县级卫生机构就医时,必须得到乡镇卫生院的许可,费用需先自付,然后经互助医疗办公室审核后才可报销。而在新型合作医疗中,农民可自由选择县、乡、村3级医疗机构,医疗费用可现场报销。包括各级党委、政府、人大和政协等地方领导部门,主要负责对互助医疗和新型合作医疗进行监督和行政管制。哈佛项目组曾经设想由村民选举当地有较高威望的人士组成村民管理委员会,从而实现需方对供方的反向监督,但由于缺乏必要的激励机制,加之“搭便车”问题普遍存在,导致该监督机制失效。而组织结构图中右边的监督系统也因同样的原因使对互助医疗的作用减弱。独山县新型合作医疗在正式制度安排下,管理权集中在县合医办,监督主要靠县、乡合管办,作为需求方的农民,基本上没有参加管理和监督,在供给能够自动产生需求的情况下,需求方缺位的管理方式有可能导致农民利益受损。根据发达国家经验,对农村医疗保障供给和需求的管理一般采用三方共管的方式。患者对供方能否提供有效服务,采取货币投票方式完成,而对收费是否合理则由保险机构监督。目前,互助医疗和新型合作医疗的供方在以上两种机制下,如果追求自身利益最大化,容易产生诱导需求。哈佛项目组对互助医疗的整个系统进行指导,从试点运行情况看,外部资金、知识和技术支持对冯三镇互助医疗建设工作起到至关重要的作用,说明在农村医疗保障制度建设中,嵌入式制度对农村医疗保障能够起到关键作用。总之,开阳县互助医疗和独山县新型合作医疗模式都有其生命力和吸引力,同时,它们都有其自身的局限性。“没有一种