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文档简介

Afterwalkingonthemuddyroad,Idon’tknowhowlong,I’mslowlytiredandconfused简单易用轻享办公（WORD文档A4打印/可辑眉）病历不规范的整改报告目的针对前期病历书写中出现的问题为进一步避免和纠正此类错误发生加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。具体制度1、门诊书写规范：1）以《最新病历书写基本规范解读》为基准。2）医嘱不要出现药品商品名。3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。2、留观病历书写规范：1）同门诊病历书写规范。2）严格遵守急诊留观制度。3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接-班制度如未完成留观病历书写下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成如下一班医师未提醒其完成病历书写则由此医师补写完成。3期1+）总：20__08001观2第为003，个从001开数：1、项2、历1份质。3、题，。：传副组长：史有奎成员：熊文陈红芬20__-8-9病历整改报告20__-01-1822:44|#2楼20__年1-6月份住病历档计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，疗：题:病历质量较去年有所提高没有再发现缺大项和明显涂改等现象归档顺序也较规范病程记录和上级医师查房记录的时限情：1涂；2；3；4诉；5上级医师查房内容包括补充的病史和体征诊断及依据、琐。6的.；本。2书。3，。4节。5予好。病历规范性整改报告.20__-01-1822:42|#3楼病历是证明力极强的正式医疗文书是临床医生对患者进行医学干预的依据对于医疗机构而言发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错医疗行为与损害后果之间没有因果关系最直接最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件,一些病历书写缺陷，为医疗纠纷务结。1、、问。2、病监并。3般术、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。4、麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉

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