医院感染的发生与控制

医院感染与控制永康市疾病预防控制中心谢子泉

医院感染在医务人员中的认识是一个薄弱环节，大多数人认为医院感染与已无关。

有些领导的认识差距更大，认为院感是只化钱无“收益”的工作。出现院感事件不是说明事实真相，而是千方百计掩盖和隐满事实真相，唯恐家属闹和对受害者的赔偿（香港实事求是讲清楚）。我市有个别医院今年已连续几次灭菌器的灭菌效果监测不合格，在这样医院做手术肯定是要发生医院感染的。医院感染人人有关，可以说涉及医学领域中的任何学科。希望通过这次学习对大家起到抛砖引玉、引以警视的作用。

百姓对医院感染比较关注，但在学校、幼儿园内发生感染却麻木不仁！医院感染定义

A、广义：任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病

在医院内获得的一切感染感染地点---医院感染对象---病人(住院、门诊、急诊)陪护、探视医务人员

B.窄义：病人在住院过程中获得的感染。医院ABC潜伏期潜伏期(1)入院前不存在，入院后获得；(2)住院过程中获得，出院后发病；(3)与诊疗操作相关；(4)与医务人员、医疗设施、医院环境中的病原体同源；(5)本次感染与上次住院密切相关。医院感染统计对象包括与感染相关的所有人群,由于门诊病人探视者及陪护人员在医院内停留时间短，院外影响因素多且不易追踪。因此一般医院感染统计对象仅限于住院病人，在医院暴发发生时才将医院工作人员列为调查对象。分类

●按病原体来源分：外源性感染交叉感染内源性感染自身感染医院感染●按预防的难易度分：内源性感染（自身感染）可预防性感染难以预防性感染

外源性感染（交叉感染）外源性感染:传染性疾病如(SARS)输注性感染如乙(丙)型肝炎病原体来自于:外环境其它病人污染的医用设施和医务人员手植入物相关感染如人工关节相关感染内源性感染病原体来源内源性感染包括：菌群失调二重感染细菌移位主动移位被动移位潜在病原体活化（HSVCMVTB）1973年以来新发现的传染病(29种)：1973年轮状病毒世界范围的婴儿腹泻1975年细小病毒B195号病慢性溶贫的再障危象1976年隐孢子虫隐孢子虫病、急性小肠结肠炎1976年Ebola病毒埃博拉出血热1977年嗜肺军团菌军团病1977年汉坦病毒肾综合征出血热1977年空肠弯曲杆菌肠炎1973年以来新发现的传染病（续）：1977年丁型肝炎病毒丁型肝炎1980年嗜人T细胞病毒1型T细胞淋巴瘤/白血病1981年金黄色葡萄球菌产毒株使用阴道栓相关的TSST1982年O157:H7出血性结肠炎1982年嗜人T细胞病毒2型白细胞白血病1982年伯氏疏螺旋体莱姆病1983年人类免疫缺陷病毒艾滋病1973年以来新发现的传染病（续）：1983年幽门螺杆菌消化性溃疡1986年环孢子球虫顽固性腹泻1988年人疱疹病毒6型突发性玫瑰疹1988年戊型肝炎病毒戊型肝炎1989年查菲氏埃立克体埃立克体病1989年丙型肝炎病毒丙型肝炎1991年Guanarito病毒委内瑞拉出血热1973年以来新发现的传染病（续）：1992年O139霍乱弧菌O139霍乱1992年巴尔道体猫抓病1993年汉坦病毒分离株汉坦病毒肺出血热1994年Sabia汉坦病毒1995年庚型肝炎病毒庚型肝炎1997年TTV肝炎病毒TTV肝炎病毒1997年Ebolavirus埃博拉出血热2002年SARS冠状病毒传染性非典型肺炎感染源病人病原携带者自身感染源环境储源动物感染源传播途径接触传播（直接、间接）呼吸道传播消化道传播血液/体液传播易感者所患的原发病损伤机体免疫功能接受免疫抑制剂治疗接受了抗菌药物的治疗，造成体内微生态失蘅侵入性操作造成皮肤、黏膜的屏障破坏病原体种类71%由细菌引起，21%由病毒引起，5%由真菌引起，3%由寄生虫引起。细菌中50%为革兰阴性杆菌，主要是不动杆菌、沙雷菌属、假单胞菌、沙门菌属。革兰阳性细菌：60%金黄色葡萄球菌，MRSA(甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌)引起的暴发最多；还有VRE(耐万古霉素的屎肠球菌)的流行。（美国1984~1995年发表的555篇文章统计表明）病原体种类（中国）鼠伤寒沙门菌引起的流行最频繁金黄色葡萄球菌、克雷伯菌流行也常见病毒中的柯萨奇病毒流行报道最多SARS感染类型（美国）菌血症：20%胃肠道：18%皮肤：13%肺炎：12%外科切口：10%病毒性肝炎：7%脑膜炎和泌尿道：各占5%其他：10%感染类型（中国）胃肠炎、皮肤感染和肺部感染多见流行多发生于新生儿、免疫抑制病人和ICU病人常见传播方式共同来源带菌者传播交叉感染空气传播其他方式下列属于医院感染1.入院

发病

具有明显潜伏期者≥平均潜伏期无明显潜伏期者≥48小时时间2.诊疗操作所致病原体扩散阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染诊断要点3.与上次住院密切相关如:输血相关感染手术切口感染4.原有感染基础上出现新的病原体或新的部位感染如肺炎应用抗生素后发生的曲菌感染5.分娩过程或出生后发生的感染诊断要点下述不属于医院感染●非生物因子所致感染●慢性感染急性发作●病原体自然扩散（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）●脓毒血症的迁延病灶●新生儿在宫内发生的感染诊断要点标准预防隔离将感染源与易感者之间的传播途径不能实现的措施。隔离预防目的是防止微生物在病人、工作人员及媒介物中播散防止和限制传染因子直接或间接地传播给易感者。标准预防隔离把所有病人（无论是门诊病人还是住院病人）的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液、除非被血液污染）、破损的皮肤、黏膜等一律视为具有传染性的物质，凡接触这些物质时均须采取适当的消毒、隔离等防护措施，以降低医务人员和病人、病人和病人间的微生物传播的危险。标准预防：基本特点既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，即防止疾病从患者传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至患者目的：既达到减少病人间相互传播病原体的危险，也达到降低医院工作人员蒙受感染风险的目的。标准预防已被广泛使用，并付诸实施，确见成效标准预防：主要具体措施1、洗手和手套的应用2、隔离衣的应用3、口罩、眼罩和面罩的应用4、医院环境、病室的通风和消毒保洁5、反复使用的设备、器材的消毒6、病人生活用品、床单位的保洁与消毒7、药物与食品的安全处置8、相关规范、制度等的制定和执行基于传播途径的预防

1.接触隔离：2.空气隔离：3.飞沫隔离：空气隔离气溶胶传播：空气中的微粒直径小于5m目的：预防经空气传播的疾病或具有流行病学意义的病原微生物。如麻疹、SARS、水痘与肺结核等。

措施：1、尽可能使用负压；2、通风的单间，房间每小时换气至少6次；3、进入此类环境应使用专门的口罩（N95口罩）等高效型口罩；4、病人只能呆在隔离室；5、室内空气排除前，应经高效过滤处理。飞沫预防

目的：经飞沫传播的病原体，直径多大于5m。

措施：1、患者入住隔离室；2、限制活动；3、同一病种可同居一室；4、床间距离不应少于1米；5、工作人员带口罩；6、房间空气不必专门处理。如是中央空调，每小时新风量应在≥30M3/人。

适用病种：B型流感杆菌感染（包括脑膜炎、脑炎、会厌炎和败血症）、脑膜炎球菌感染（包括脑膜炎、肺炎、会厌炎与脓毒血症），咽白喉、支原体肺炎、百日咳、肺鼠疫、链球菌咽炎与肺炎，猩红热。还包括腺病毒、流感病毒、流行性腮腺炎病毒、人类微小病毒B19与风疹病毒所致感染。接触预防

目的：减少通过直接或间接接触传播的微生物。措施：1、如有条件病人住单间或同病种住一间；2、工作人员应戴手套，接触时穿隔离衣、接触前后或离开病房时洗手；3、限制病人户外活动；4、适当的环境和器械清洁、消毒和灭菌。

适用于：胃肠、皮肤及创伤感染。皮肤感染包括皮肤白喉、疱疹病毒感染、脓肿、蜂窝织炎、褥疮、虱病、疥疮、婴幼儿的葡萄球菌感染、带状疱疹、以及病毒性出血性结膜炎等。隔离预防技术手部卫生手套面罩、护目镜和口罩

隔离衣可重复使用的设备环境控制隔离室手部卫生洗手是一种最基本、最简便易行的有效预防和控制病原体传播的手段

医务人员手的卫生有利于降低医院感染率正确的手卫生能减少感染的传播近年来发现：国内外的医护人员在需要洗手的情况下往往不洗手或不会洗手！美国的多项研究表明，在开展正确的洗手运动前，仅有20-40%的医务人员正确洗手。医生、护士的手不但可能在病人间传播病菌，也可能在威胁自己的健康。一个发现太迟了的大问题洗手使5岁以下的儿童肺炎发病率减少50%；使15岁以下的儿童腹泻的发病率减少53%。据报道，医务人员每天坚持高质量的洗手，可使手部的细菌数减少60%~90%；并使医院感染发生率降低25%~50%。国内报道，护士的洗手率平均为16.36%±12.95%；且在去卫生间前后、下班前、喝水和就餐前的洗手率最高，达65.24%±43.62%；而在无菌操作和侵入性操作前仅为11.55%±26.21%；洗手目的：消除污垢、有机物和暂居菌方法：肥皂（或清洁剂）均匀涂抹，用力相互摩擦双手，15Sec以上，使双手两面各指每一个部位（包括皱襞）涂擦到，有充分足够的时间发挥作用。洗手过程要避免水花飞溅。洗毕，干手，并关闭水流（如脚控、自动关闭系统或避污纸）。

“干手”方法：风干机最好，但时间长（需30Sec），且有噪音；纸巾尚好，布巾较差医务人员应作全社会

手部卫生的楷模Medicalstaffsshouldbethemodelofhandhygienetothe

society六步洗手法第一步：淋湿手及手腕用肥皂或酒精掌心—掌心摩擦第二步：右手掌盖住左手背来回摩擦掌心—手背，双手交替第三步：手掌对手掌，双手交替；第四步：手指相扣、摩擦第五步：左手抓紧右拇指旋转摩擦，清洁皱折处，双手交替；第六步：以右手指尖和拇指在左手掌内前后旋转摩擦注意清洁皱折处，双手交替使用肥皂（洗手剂）和水洗手手部明显有赃物时，或有明显沾染了血液、蛋白质或其它体液的痕迹时饭前和便后怀疑或者接触了炭疽杆菌或其它芽孢杆菌时使用手消毒剂直接接触病人之前和之后：如查体，测量血压，护理，扶持插入血管导管带无菌手套之前和之后插导尿管、气管插管之前和之后接触病人碰过的物体或医疗器械之前接触或沾了血液、蛋白质或其它体液，但没有明显沾染痕迹时摘下手套之前或之后含醇类或醋酸氯己啶（胍类）复配的手部抗菌消毒液；有效碘含量为5000mg/L的碘伏溶液；75%的乙醇溶液或70%异丙醇溶液；氧化电位水；卫生行政部门批准用于手消毒的其他消毒剂。不可用含氯、过氧乙酸等对手有损伤性的消毒剂（我们在消毒监测中经常碰到，实际上他们平时不洗手，监测时随便用消毒剂消毒）。常用手消毒剂选择手卫生产品:参考因素效果可接受性特性刺激和干燥易于采购GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.洗手剂降低手上细菌的能力Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.

0.01.02.03.0060180分0.090.099.099.9log%细菌降低醇基擦手剂抗菌肥皂普通肥皂消毒后时间基线较好好更好普通肥皂抗菌肥皂醇基擦手剂醇基洗必泰擦手剂防止湿肥皂二次污染手

湿漉漉的肥皂盒和反复兑装使用的洗手液瓶，都会在潮湿环境下变成细菌的培养基。正确存放的方法是：肥皂用后应当用网兜或纱布吊起来悬挂晾干，切勿放在水池边的肥皂盒里，以免让洗手变成二次污染的过程；洗手液开封后两个月内最好用完，否则细菌容易滋生，尤其是致病菌存活后污染双手；不要反复往空瓶内添加洗手液而不更换包装瓶，这样极易使致病菌在瓶口存活，从而导致整瓶洗手液被污染。洗手后不要直接用手关水龙头，手不可碰其它物品。以免洗手后再次污染。为方便关水可用感应式或手扳式水龙头。影响医务人员洗手依从性的因素

护士好于医生，护士好于护工一般科室好于ICU工作越忙，依从性越差怀疑洗手的价值缺乏供应，或远离洗手设备手部受刺激手部干燥缺乏洗手技术指南，或督导管理当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套，手套可以防止医务人员把自己手上的细菌转移给患者的可能性，并可以预防医务人员的手变成传染病菌的媒介

手套但需注意：一副手套只能用于一位病人，手套不能代替洗手，手套渗漏始终未解决，有报道：乙烯手套4-63%的渗漏，乳胶手套3-52%，戴双层手套并不能弥补此缺陷。手套戴口（面）罩及护目镜可以减少患者的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医务人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜面罩、护目镜和口罩医护人员的自身防护：防水和颗粒滤过性、细菌滤过率N95

口罩是NIOSH（美国国家职业安全健康协会）认证的9种防颗粒物口罩中的一种

现代概念的医用口罩的主要用途

穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物等污染脱去隔离衣后应立即洗手隔离衣

用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染后，为防止皮肤黏膜暴露危险和污染衣物，或将微生物在患者和环境中传播，应确保在下一个患者使用之前清洁干净和适当地消毒灭菌，一次性使用的部件应丢弃

可重复使用的设备

保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底地清洁基础上，适当的消毒床单位、设备和环境的表面（床栏杆、床侧设备、轮椅、洗脸池、门把手）等床侧设备环境控制

医务人员血（体）液职业暴露防护工作指南

为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染。医务人员血（体）液职业暴露：是指医务人员从事诊疗、实验、护理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液污染了皮肤、粘膜，或者是被污染的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。医务人员的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取预防措施。

任何医护人员发生血液、体液职业暴露（刺伤、割伤、粘膜接触等），应迅速报告院感科院感科应迅速了解患者的情况、发生职业暴露的经过，指导医护人员填好血（体）液职业暴露个案登记表。对发生职业暴露风险较大的情况，在诊治前应对患者进行相关检测。发现HIV初筛阳性患者，应立即通知临床科室、与疾病控制一科联系进行确诊检测，并负责及时得到确诊报告。