病理性室性早搏的判断与药物治疗进展杨清启

生理性/病理性

室性早搏的判断及药物治疗进展青岛大学医学院附属医院陈清启※

室性早搏是一种极为常见的室性心律失常，近年有增多的趋势。

※据动态心电图观测：在无症状的正常人中，8—12小时的连续观测有14~44%，24小时连续观测有50%，48小时连续观测有73%出现室早。

※如何判断室早系病理性还是生理性？应从以下几个方面进行综合判断室性早搏的特点：单纯性室早（1）提前出现宽大畸形的QRS波。（2）ST段T波与QRS主波方向相反。（3）完全性代偿间歇。

（4）间位性室性过早搏动，无代偿间歇。5）多源性室性过早搏动，过早搏动的形态不同，联律间期不等。(6）多形性室性过早搏动，过早搏动的形态不同，联律间期相等。（7）呈联律和成对。每次窦性冲动后出现一次过早搏动，称为二联律；每两次窦性冲动后出现一次过早搏动，称为三联律。过早搏动两次两次连发，称为成对过早搏动

复杂性室早①室早成对或一连3个发生，或发生较长时间的室性心动过速；②R-on-T型；③QRS波群多于一种形态。室性并行心律：①配对间期不恒定；②长的两个异位搏动之间期，是最短的两个异位搏动间期的整倍数或能计算出公约数；③可产生室性融合波。

根据心电图特征不难诊断。但对“良性”或“功能性”与“器质性”过早搏动的鉴别常较困难。

判断病理性/生理性室性早搏的四个步骤：一、从临床上判断；二、从常规心电图判断；三、从室性早搏本身特性判断。四、从室性早搏起源部位判断一、从临床表现上判断：

1、儿童和老年人所出现的室早，病理性的机会多；青壮年发生者生理性较多；2、患者自己无感觉的室早以病理性较多；自觉症状非常明显的室早则以生理性较多；一、从临床表现上判断：

3、体力活动时及心率增快时所出现的室早，病理性的多；休息时、饭后及情绪激动时，特别是经运动试验后原较频发的室早反而减少或消失则以生理性为多。

一、从临床表现上判断：4、在心绞痛发作、心功能不全及洋地黄应用过程中出现的室早可以肯定为病理性。由于吸烟、饮兴奋性饮料、失眠及体位变化等引起的室早多为功能性的。一、从临床表现上判断5、结合心脏的基本情况，凡无心脏病表现和无冠心病危险因素的人所发生的室早，多为生理性的，反之则为器质性的。二、从心电图特点上来

判断：

从室性早搏以外的心电图表现判断,如：

1.窦性搏动的QRS波形态，

2.心室复极有否异常，3.Q—T间期有否延长，

4.房室传导有否阻滞等。如窦性搏动的形态或节律异常，同时并发的室性早搏多为病理性。箭头状T波（冠状T波）尼加拉瀑布波Q—T延长伴巨大倒置T波Q—T延长伴巨大倒置T波Q—T延长伴巨大倒置T波Q—T延长伴巨大倒置T波三、从室性早搏本身特性判断1、生理性室早振幅是高的，通常在20mm以上；病理性室早可表现为低电压，QRS振幅<10mm或低于同一导联的QRS波。三、从室性早搏本身特性判断2、生理性室早其QRS时间一般在0.12″以内，病理性室早其QRS时间>0.13″~0.18″。3、功能性室早QRS波一般是光滑的，无切迹或顿挫；病理性室早可有明显切迹或顿挫且其升降支不规则；三、从室性早搏本身特性判断

4、功能性室早其T波与QRS主波方向相反；病理性室早T波与QRS主波方向一致。

5、生理性室早倒T较为圆钝，降支与升支不对称；病理性室早之倒T变深变尖锐，降支与升支对称，呈倒的箭头样。三、从室性早搏本身特性判断6、生理性室早ST段无等电位线，病理性室早存在等电位线。

室性早搏Schamaroth分类法心电图表现功能性室早病理性室早

QRS波群

振幅

>20mm<10mm

时限

<0.14秒>0.14秒切迹一般无多见ST段等电位线无存在T波非对称性对称(常呈高尖)与QRS主波方向相反

图—1“良性”室性早搏正常男性，20岁。早搏有下列特征：（1）

ST段与S波终端融合。（2）

T波级性与R波相反，其两肢不对称。在Ⅱ和Ⅲ导联室性早搏（E）这些特征最明显。

Fig.2.TracingsAthroughEwererecordedfromdifferentindividuals.EachtracingrefrectsAsinusbeatfollowedbyaventricularextrasystole.TracingAreflectsaventricularextrasystolethatarisesinanormalorrelativelynormalheart.TracingsB-Eillustrateventricularextrasystoleswhichariseindiseasedhearts(seetext).

※

生理性室早表现为宽R波或QS型，病理性室早可在心外膜导联上表现为qR型，不论该q波多么少，均系心肌损伤之征。※如室早为qR型或QR型伴有ST段抬高及T波呈“冠状T”，则为心肌梗塞之征！（尽管在窦性波形上尚无心肌梗塞之征）

图—3陈旧性穿壁性前间隔心肌梗塞心电图患者男性，70岁。10年前患过穿壁性心肌梗塞，窦性搏动除ST段稍显拱形外基本正常，但是室性早搏（E）显示病理Q波（箭头示），提示陈旧性穿壁性心肌梗塞。Fig.212.Anteriorinfarction,theindicativeQwavesofwhichareobviousintheventricularextrasystolesandabsentintheconductedbeats.(Froma52-year-oldphysicianwhohadananteriorinfarctiontwoyearspreviously.)

※成对性室早系室早最险恶型！目前认为成对性室早既是Ronp又是RonT，常引起室速、室颤。如不及时采取治疗措施，预后非常严重！RonT情况严重，但发生率低。1979年首次提出Ronp其发生率高，但严重性比RonT低，因为Ronp大都发展为室速而很少发生室颤。男性，58岁，前壁心肌梗塞，心电监护导联示频发室性早搏，RonT现象诱发心室颤动

多形性、多源性、双向性及连发性的室早，几乎都是病理性的。图—6室性双向性心动过速

图—5多形性室性早搏一位洋地黄中毒患者引起的多形性室性早搏。心电图表现：室性早搏的联律间距固定，但形态有明显不同（箭头示）

图—8室性早搏的Lown分级法Ⅰ级为偶发单源性早搏（<30次/小时）。2级为频发单源性早搏（≥30次/小时）。3级为多源性室早。4级—A为成对性室早。4级—B为短阵室性心动过速。5级为RonT现象。

据统计早搏后T波改变的室早，病理性的占70~80%。

男性，24岁，病毒性心肌炎频发室性早搏，早搏后第1个窦性搏动T波改变（箭头示）室性早搏后u波改变四、从室性早搏起源部位判断※发生于左心室、心尖部的室早以病理性多,※发生于右心室的室早以生理性居多。据Kenney等报告，正常人所发生的室早76%来自右心室。四、从室性早搏起源部位判断室早是否来源于心肌缺血部位是:病理性?否:生理性?

室早的临床意义和预后

几乎每个人在其一生的某一时期内均有室早发生，因此室早的出现决非表示都是心脏病。但室早常可由器质性心脏病，尤其是冠心病、心肌炎、各种心肌病，二尖办脱垂或某些药物中毒所引起。但是，对一些心血管神经官能症及β受体高敏者，医生切忌轻易向受检者宣布“心脏有病”的结论。因为这对神经过敏的患者往往因此而得了医源性心血管病。把室早看成“不治之症”，到处求医。在对待室早的问题要结合上述各点，全面综合分析，既不能过左也不能过右。要恰如其分地做出结论，并拟定积极、有效的治疗方案。室性早博的治疗治疗原则及方法

首先要对病人室早的类型、症状及原有心脏病变作全面了解；然后确定是否治疗、如何治疗及治疗终点。

室性早搏治疗原则

1、有症状（伴血液动力学影响）还是无症状心律失常？

2、有无严重基础心脏病？

3、心律失常是否可能再发，或是由短暂（或非复发）

的促进因素引起？

4、猝死危险性如何？

5、是否需要有创（心导管、电生理检查）检查或无

创检查即足够？

6、药物治疗的危险性是否大于非治疗的危险性？

7、如必须药物治疗，应选择哪种药物作用最大而危

险