弥漫性肺实质疾病诊断思路及中医治疗

弥漫性肺实质疾病（DPLD)新疆维吾尔自治区中医医院呼吸三科王玲

王玲，女，医学硕士，教授，主任医师，硕士生导师。现任新疆维吾尔自治区中医院药物临床试验机构办公室主任及呼吸三科副主任。中国医师协会呼吸医师分会中青年工作委员会常务委员。多年来坚持在临床、科研、教学第一线，致力于对间质性肺病、哮喘及慢性阻塞性肺疾病的中西医结合临床及基础研究需要讨论的问题间质性肺病的概念双肺弥漫性病变≠肺纤维化间质性肺病的分类有间质性改变≠特发性肺纤维化诊断思路IIP的治疗进展IPF的新进展一、间质性肺疾病的定义间质性肺疾病（intersticiallungdiseaseILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的弥漫性肺部疾病,以慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征,最终可导致呼吸衰竭而死亡。有200多种不同疾患，大多数病因不明，发病机制不清，发病隐袭，呈慢性过程，偶可见急性发病。基本概念肺实质（Lungparenchyma）：指肺内各级支气管及其终端的肺泡结构，即与肺内空气接触的腔隙和管壁。由气管、主支气管、段支气管、小支气管、细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡等23级组成。肺间质（Lunginterstitium):指肺泡间隔、空气腔隙周围及支气管血管周围的间质，由结缔组织及其中的血管、淋巴管、神经组成。基本概念Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)Interstitiallungdisease(ILD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)ILD的原因---已知原因环境／职业相关的ILD无机粉尘(矽肺、石棉肺等)有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎)气体／烟雾(二氧化硫等)药物／治疗相关的ILD抗生素及化学药物(呋喃妥因等)非甾体类抗炎制剂心血管药物(胺碘酮等)抗肿瘤药物(博莱霉素等)违禁药物(海格因等)肺感染相关的ILD血型播散性肺结核病毒性肺炎肺孢子菌感染慢性心脏疾病相关的ILD

左心室衰竭左至右分流ARDS恢复期癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的ILD移植物排宿主反应相关的ILDDPLD/ILD肉芽肿疾病结节病、LCH胶原血管疾病肺肾综合征吸入因素职业（有机／无机）环境（包括家居）气体／蒸汽／气溶胶爱好／鸟／宠物遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病某些特异性疾病PAP癌性淋巴管炎LAM/IPH肺静脉阻塞性疾病医源性（药物／放射）特发性间质性肺炎（IIP）感染病毒非典型病原体PCP继发于其他系统疾病：消化、肾脏、血液等已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺实质疾病（DPLD）间质性肺病的分类ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IIP

COP

AIP吸烟相关性IIP

DIP

RBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IIP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%胸膜肺弹力纤维增生症PleuroparenchymalFibroelastosis(PPFE）成年人（中位年龄57岁），无性别偏向。约50%出现反复感染。

有家族ILD和非特异性自身抗体。60%患者疾病进行性进展，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牵拉性支气管扩张，结构扭曲和上肺叶容积缩小。病理：胸膜和胸膜下肺实质纤维化。AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）病理：

肺泡腔内球形纤维素沉积同时伴有机化性肺炎，代表DAD和OP。HRCT：双肺基底部斑片磨玻璃和实变影。临床：可以特发性，也可以继发于CVD、HP、药物性反应。

气道中心性纤维化病理：

病变以小气道周围为主。HRCT：双肺中心性间质性改变（网格影及索条影）。临床：无性别和年龄差异特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IIP

COP

AIP吸烟相关性IIP

DIP

RBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IIP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%不能分类IIP的原因

1.临床、放射或病理学资料不充分；2.临床、放射或病理学发现存在显著不一致：先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变,(如，病理证实的DIP随着激素治疗后表现为残留NSIP表现)出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前ATS/ERS分类中,(如.OP表现同时伴有显著的纤维化)同一个患者出现多种HRCT和/或病理学类型.“Unclassifiabledisease”>10%ofIIPs间质性肺疾病的共同特点

★临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似：

①运动性呼吸困难；②吸气末velcro罗音③胸相呈双侧弥漫性间质性浸润；④限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息或运动时PaO2异常；⑤组织病理特征为肺间质炎症和纤维化改变。

DPLD的主要症状隐匿性、进行性呼吸困难：最具特征性（一般无端坐呼吸）干咳咯血：主要见于弥漫性肺泡出血综合征和LAM胸痛：不常见DPLD的体征吸气末velcro罗音杵状指紫绀肺动脉高压右心衰竭的体征DPLD的肺功能限制性通气功能障碍：VC、TLC、RV、FRC均降低，FEV1/FVC升高弥散功能降低：DLco降低血气：PaO2降低伴气道阻塞表现的间质性肺病：结节病LCH朗格罕氏细胞组织细胞增多症LAM淋巴管平滑肌瘤病DPLD的影像学胸片：肺容积降低（LAM、PLCH、3期结节病肺容积增加）磨玻璃样改变细网状阴影弥漫性结节影（1-5mm）蜂窝肺纵膈肺门淋巴结增大DPLD的影像学HRCT胸膜下弧线状影小结节影不规则线状影囊状影不规则线网状影蜂窝肺磨玻璃样改变支气管扩张实变影诊断思路诊断思路病史：包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药史、家族史及基础疾病情况。症状：进行性呼吸困难干咳咯血胸痛肺外表现：肌痛、疲乏、发热、关节疼痛或肿胀、光过敏、雷诺氏现象、眼干、口干等体格检查：爆裂音（Velcro音，似尼龙带拉开）：表浅、细小、高调的吸气相罗音。杵状指：在IPF时发生率尤为频，40～80％有杵状指。紫绀：23～53％ILD病人有紫绀，表明疾病已进入晚期。肺动脉高压征象：晚期有明显的肺动脉高压，肺动脉听诊区，第二心音亢进。诊断思路实验室检查嗜酸细胞增多症：见于嗜酸性肺炎；血管紧张素转化酶（sACE)增加：结节病特异性自身抗体(RF,ANA,ENA)：结缔组织疾病抗中性粒细胞胞浆抗体:

系统性血管炎特发性肺纤维化可有免疫系统检查异常：①血沉增快：80－94％；②γ球蛋白水平升高

见于17－44%；③低度ANA阳性诊断思路肺功能检查★ILD肺功能特征：限制型通气障碍气体交换(弥散)功能障碍★肺功能正常或阻塞性通气功能障碍不能作为排除间质性肺疾病的依据，如结节病、朗格罕组织细胞增多症及淋巴管肌瘤病。★疾病早期，肺功能可无异常；★吸烟者，肺容积可保持正常，这是由于同时合并肺气肿所致。诊断思路支气管－肺泡灌洗液检查(BALF)1.细胞分类：各种间质性肺病中，支气管肺泡灌洗液细胞的计数有如下改变：①IPF和胶原－血管性疾病伴肺间质纤维化中性粒细胞增多。②外源性过敏性肺泡炎、结节病：淋巴细胞增多。③嗜酸粒细胞性肺炎：嗜酸粒细胞增加。

2.CD4/CD8比值：外源性过敏性肺泡炎：TLC↑，CD4/CD8↓结节病：TLC↑，CD4/CD8↑诊断思路支气管－肺泡灌洗液检查(BALF)3.灌洗液颜色：①铁锈色或血性：肺泡出血②米汤或牛奶状：肺泡蛋白沉着症诊断思路诊断思路支气管－肺泡灌洗液检查(BALF)对IPF没有确诊作用一些疾病如感染、肺出血、肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病易诊断BAL对结节病和外原性过敏性肺泡炎有提示诊断的作用BALF中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较好，预后相应较好。嗜中性细胞和嗜酸细胞增多为主者，糖皮质激素效果不如细胞毒性药物，这些病人预后较差。肺组织活检经支气管肺活检（TBLB）外科开胸肺活检（OLB）经胸腔镜肺活检小开胸肺活检经皮肺穿刺诊断思路TBLB的诊断价值受取材部位和标本量的限制，仅对部分弥漫性肺疾病的诊断有价值。肉芽肿性疾病：结节病、BOOP、过敏性肺泡炎肿瘤：肺泡癌、淋巴管炎样癌等感染：结核、霉菌等特殊：PAP、LAM、肺泡出血等对IIP病例，因病变可能呈灶性分布，标本过小则根本不能反映病理学改变全貌，TBLB所取少量组织无论反映是炎症还是纤维化，均只能作为非特异性病变，不能据此诊断或排除IPF诊断思路开胸肺活检的诊断价值诊断IIP的最可靠标准可使90~95%病例确诊肺活检标本不仅要有足够的量，还应具有足够代表性，故对活检部位也有要求取2块肺组织，一块紧邻明显病变部位，另一块则远离病变部位没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异性，没有诊断价值诊断思路普通CTvsHRCT

显示为间质性网结影，分布于中轴支气管血管束、小叶核心和周围间质，肺血管影模糊或不规则。

结节病PA