优化血流动力学监测

血流动力学监测与治疗：

我们可以做得更好

浙江医院

严靜2016-5-20血流动力学监测概念是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导什么样的病人需要监测？麻醉中围手术期老年患者失血创伤烧伤严重感染基础疾病、心脏功能为什么需要监测？为什么需要监测？血流动力学监测的目的确定心输出量是否适合组织的氧需要量，如果不适合将．．．确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备心率前负荷?收缩力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后负荷监测目的：哪个部分需要调整？外周血管阻力SVR血流动力学监测手段的发展容量反应性无创有创

无创

压力指标容量指标心肺交互作用目的：寻求合适的容量监测方法为临床决策提供真实的依据

改善组织灌注及氧代谢目标导向！！血流动力学ABC理论

ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12D

EDVCABSV前负荷状态——静态指标NingboMedicalCenterLHLHospitalICUCVP监测数值升高容量负荷过多右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭数值降低低血容量？

Swan-Ganz导管肺动脉嵌顿压（PAWP）：反映左心舒张末压，曾被认为是左心前负荷的“金标准”在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP≈平均PAP≈LAP≈LVEDP压力不再是液体容量反应性的指标Osman,etal.CCM2007心脏的充盈压无法预测

液体容量反应性

用压力推导容量的敏感性和特异性≈50-55%Frank-Starling曲线SVPreload●●SteeporFlat?病例患者女，59岁，因多发性骨髓瘤于血液科行化疗，第8天突发高热，T：39.5℃，伴咳痰增多、气促2016.3.26血常规：WBC

4.7*109/L，N

89.4%，CRP

5.68mg/L，PCT

<0.05ng/ml；肺CT：两肺提示炎症，心脏扩大，左室明显抗感染方案：美罗培南针+氟康唑针病例2016-3-30凌晨患者突发胸闷、气促加重，需半坐位，咳粉红色泡沫样痰，SpO2最低72%，无尿血气分析：pH

7.30，PaCO2

19.8mmHg，PaO2

53.5mmHg，乳酸2.4mmol/L，BE

mmol/L。BNP

1330pg/ml治疗措施：气管插管+机械通气（模式BiPAP，FiO2

60%，PEEP

4cmH2O）+米力农针+呋塞米针80mg+欣康针+抗感染（利奈唑胺针+卡泊芬净针+美罗培南针）SpO2维持在92%左右病例2016-3-30夜间21：30

SpO2进行性下降，气急明显，FiO2

80%效果欠佳，血压依赖大剂量去甲肾上腺素气道内粉红色泡沫样痰血气分析：pH

7.21，PaCO2

35mmHg，PaO2

47mmHg，乳酸3.5mmol/L，BE

-14mmol/LCVP

15mmHgΔIVC

50%诊断：心源性休克？感染性休克？梗阻性休克？治疗：肾脏替代？

高PEEP、小潮气量通气？

液体复苏？

溶栓？

重症超声△IVC=>12％－18％CriticalCare2012,16:R188

△IVC>40%患者通常对液体负荷有反应

△IVC<40%也不能排除具有容量反应性床旁胸片及超声(2D)床旁超声（Mmode）左胸前壁右胸前壁床旁超声心动图胸骨旁长轴心尖四腔病例根据胸片、超声首先考虑肺炎、感染性休克、ARDSPEEP上调至10cmH2O林格液250ml半小时输注后CVP

18mmHg，IVC2.0cm无变异率（存在自主呼吸）下一步怎么办？心脏到外周动脉压力波和流速波波形和波幅的变化120

40455Airway

Pressure(cmH2O)

Arterial

Pressure(mmHg)

2

seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPmin

SystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminPPV&SPVMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999动态指标

Usingheart–lunginteractionstoassessfluidresponsivenessduringmechanicalventilation动态指标

Usingheart–lunginteractionstoassessfluidresponsivenessduringmechanicalventilationMichardF.AmJRespairCritCareMed1999;159:935–939.机械通气吸气相心肺交互作用肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时SV立刻上升胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性

SV

肺静脉系统血量输出上升胸腔内压肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升PPV/SVV/SPV的应用条件充分镇静、被动机械通气较大的潮气量（>8ml/kg）窦性心律，HR<130次/分PiCCO的技术原理a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术监测参数：心输出量每搏量每搏量变量体循环阻力胸内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）

可得到定量指标：

心输出量（CO）、胸内血容量（ITBV）、全心舒张末血容量（GEDV）、心功能指数（CFI）、外周血管阻力（SVR）、血管外肺水（EVLW）、血管通透性指数（PVPI）PiCCO(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCOCI

4.4L/min/m2

CFI

7SVRI

999DSm2/cm5

（去甲肾上腺素维持）EVLWI

40.4

ml/kg

ITBVI

787ml/m2

GEDVI

630ml/m2PVPI

8.6诊断与超声一致血流动力学评估：血管内容量不足、肺水明显增高措施？血流动力学监测事实

任何一种监测装置，无论简单还是复杂、有创或无创的、精确的和不精确的都不能改善病情的结局

除非同时进行能够改善病情结局的治疗Pinsky&Payen.FunctionalHemodynamicMonitor