磁共振成像对老年人脑内病灶的鉴别诊断

磁共振成像对老年人脑内病灶的鉴别诊断

由于磁共振成像对水的敏感性，腔间隙、脱髓鞘和血管周围的间隙在磁共振t2wi上显示出高亮的信号。与以往的ct检查相比，这些病变的检测能力显著提高，但也带来了一些识别和诊断的困难，通常被称为unidin不规则阴影。尽管3种状态都与脑缺血有关,且随年龄增长而增多、加重,但分属于正常老年性脑改变或病理性改变,其临床意义有待于进一步探讨。我们总结了1993年1月至1996年12月的100例老年人脑磁共振成像(MRI)检查结果,结合临床表现和影像追踪加以分析,探讨MRI对3种状态的鉴别诊断能力。数据和方法一、岁以下适用特点100例中,男83例,女17例,年龄60～88岁,平均(74.1±8.6)岁。追踪时间3个月至4年,平均1.2年,每例追踪1～4次,平均2.2次。二、脑质瘤dwi和flair成像所有患者检查均在美国GE1.5T扫描机上完成。扫描序列包括矢状位自旋回波的T1WI、轴位自旋回波的T1WI和轴位快速自旋回波的PD像和T2WI。选用空间分辨率为层厚5mm,间隔2.5mm,矩阵192×256,视野20～24cm,以及激励次数2NEX。14例进行了增强扫描,6例因有头晕等急性症状加扫了弥散成像(DWI)和FLAIR成像。弥散成像的主要参数是EPI、TR10000ms、TI2000ms,B值700～850。MRI诊断依据:腔隙灶为脑实质内的长T1长T2信号灶,与脑积液相似,边缘清晰,无占位效应;对一些新鲜的腔隙灶,则结合病史、临床症状、体征和MRI追踪观察来区分脱髓鞘改变。脱髓鞘为脑白质内片状模糊的长T2信号,在T1WI上呈等信号或稍低信号。血管周围间隙为一些小点状的或细线状的长T1长T2信号,边缘清晰。所有病变的定性均由2次以上随访后做出。另外评估了42例磁共振血管造影(MRA)的表现。dwi上的高信号一、MRI检查结果100例MRI所见腔隙性脑梗死、脱髓鞘和血管周围间隙情况见表1。1.100例中,共发现61例腔隙性脑梗死患者,有110个腔隙灶,病灶呈圆形59个(53.6%)、卵圆形8个(7.3%)、三角形8个(7.3%)、弧线形18个(16.4%)、不规则形17个(15.6%)。腔隙灶的大小范围是0.2～1.8cm,平均(0.9±1.3)cm。6个较新鲜的腔隙性梗死灶表现为等T1长T2信号,且边缘模糊;5例在DWI上表现为一定程度的高信号(图1～3)。2.100例中,71例可见到脱髓鞘改变,呈等或稍长T1信号,长T2信号,并且大多数分布在侧脑室旁和半卵圆中心,边缘模糊,呈多个小斑片状(43例,60.5%),也有融合成大片者(17例,23.5%),甚至连成环绕侧脑室的一整片(3例,4.2%)。36例(50.7%)两侧均有脱髓鞘改变;24例(38.3%)仅发生在两侧脑室的前角或后角旁白质内,但形态和分布不完全对称;18例(25.4%)仅发生在一侧皮质下脑白质内;7例(9.9%)在桥脑见到脱髓鞘,但其中6例在室旁和半卵圆中心未见到。3.100例中,95例可见脑内有血管周围间隙,每例所见数目不等,散在分布。多呈点状或圆形,在脑室旁和冠状位上可呈线状。其中67例(70.5%)血管周围间隙分布于两侧豆状核,5例呈对称分布。由于基底节区穿支血管纵行走向,12例(12.6%)血管周围间隙可以在连续的2个层面上见到,血管周围间隙中所含的血管均未见到。二、MRA检查结果100例中,42例进行了MRA检查,36例(87.7%)显示脑动脉硬化,其中16例(38.1%)左大脑中动脉硬化,23例(54.8%)右大脑中动脉硬化,11例(26.2%)基底动脉异常,9例(21.4%)大脑前动脉硬化,5例(11.9%)大脑后动脉硬化。讨论一、在老年人中，脑内腔梗死丘、脱离髓鞘和血管周围间隙的识别1.腔隙灶与血管周围间隙腔隙灶通常指的是一些深穿支动脉的阻塞。按时间分可归为新鲜的和陈旧的2种。陈旧的腔隙灶多表现为边缘锐利、形态多样的病灶,如三角形、月牙形等,一般不很大,也无占位效应。有报道形成腔隙灶时阻塞的血管直径在40～50μm之间,形成的腔隙灶直径为5～15mm,以5mm以下者居多,陈旧性腔隙灶需要与血管周围间隙鉴别,后者又称Virchow-Robin间隙,是蛛网膜下腔的延伸,与缺血有关,磁共振检出血管周围间隙的能力与成像的空间分辨率有关,边缘规则清晰,呈点状或细线状,如果在冠状位上能分辨出线状走行对鉴别诊断很有帮助;新鲜的腔隙灶边缘模糊,与脱髓鞘改变难以鉴别,因此结合病史和随访观察显得非常重要,脱髓鞘形态相对比较稳定,新鲜的腔隙性梗死灶则变化比较快。2.脱髓剑改变、腔隙性梗死灶与脱髓束陈旧的腔隙灶内含脑脊液成分,信号也与脑脊液相同;而血管周围间隙是深穿支旁的蛛网膜下腔增宽,同样呈脑脊液信号,从信号上两者无法区分。较新鲜的腔隙性梗死灶呈等T1长T2信号,与脱髓鞘改变相似,形态相仿,但两者的病理基础是不同的。脱髓鞘改变是局部组织结构异常疏松,内见许多水分积累成的空泡状结构,细胞间隙水分异常增多,在FLAIR上能较清晰地显示。而腔隙性梗死灶在早期是以细胞水肿为主,在DWI上可呈现高信号,从而发现新鲜的腔隙灶;以后随着细胞水肿的变性、坏死,细胞间水分增多,在DWI上信号减低。通过观察发现,发病后4～5d的腔隙性梗死患者仍可表现为DWI高信号,可能是由于梗死区域内脑组织发生缺血、变性、坏死的时间不一致,一部分细胞已经变性、坏死,而另一部分,尤其是边缘区域仍以细胞毒性水肿为主,呈现DWI高信号,其临床意义是十分明显的。3.财产电泳的边缘与脱髓剑的关系(1)在桥脑的T2WI上,陈旧的腔隙梗死灶与脱髓鞘改变容易分辨,但边缘模糊的新鲜的腔隙性梗死灶与脱髓鞘难于区分。仅从部位上看,脱髓鞘位于桥脑中部,本组7例桥脑脱髓鞘患者中6例未见到脑室旁和半卵圆中心出现相同病变,因此病变的范围与严重程度与是否累及桥脑无关。桥脑新鲜的腔隙性梗死灶可达桥脑边缘,脱髓鞘无此现象。(2)在基底节区需要区分的是腔隙灶和血管周围间隙,而不用考虑脱髓鞘改变。血管周围间隙主要分布在两侧豆状核,100%双侧都有,但仅少数(本组6例,6.2%)完全对称。血管周围间隙主要位于丘脑的中下2/3区域,上1/3则为腔隙灶。我们认为在轴位上如能在连续2个层面上看到,或者结合冠状或矢状位扫描见到与血管走行一致的线状间隙,对鉴别诊断很有帮助。在丘脑和尾状核这些灰质核团内,凡在T1WI上能见到清晰的低信号区,应尽量诊断腔隙灶。(3)脑室旁、半卵圆中心和皮质下脑白质在T2WI上的高信号最多见的是脱髓鞘改变和血管周围间隙,腔隙灶相对占少数。脱髓鞘的病理基础是弥散的灶性室管膜缺如,导致白质水分增多,在PD像上表现突出。在T2WI上,侧脑室前、后角外脑白质内的边缘模糊的片状高信号形似“鞋帽”穿戴在侧脑室两端;脑室体部旁和半卵圆中心大片高信号易于鉴别;但是值得注意的是其中含有的更高信号,需结合T1WI上的低信号表现和随访将其中的腔隙灶区分开。二、腔隙灶和血管周围间隙的检查有人将脑血管造影(DSA)、尸检标本与MRA比较,显示腔隙灶所在区域的供血动脉梗阻,但MRA显示不出这些细小的穿支动脉,即使对大的血管也只能显示中度至重度病变,因此对鉴