中枢神经系统的影像学诊断

RadiologyoftheCentralNervousSystem

中枢神经系统的影像学诊断北大医院医学影像科孙晓伟中枢神经系统脑脊髓检查方法常见病血管病肿瘤检查方法常见病间盘病变肿瘤中枢神经系统的影像学诊断方法

Neuroradiology常规X线检查气脑造影与脑室造影血管造影（DSA）CT检查ComputedTomography磁共振MR(MagneticResonance)头颅平片诊断价值颅外伤鞍内及蝶鞍附近病变提示颅内高压松果体生理钙化的移位发现病理钙化显示颅骨本身病变

血管造影Angiography常规血管造影 1、经颈动脉直接穿刺法 2、经股动脉插管全脑血管造影数字血管减影DigitalsubtractionAngiography(DSA)脑的CT诊断方法平扫plainCT增强contrastenhancementCT欧乃派克(Omnipaque)脑池造影CT气体脑池造影CT Gas/AirCisternographyCT脑MR

横断面、冠状面和矢状面。空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，呈黑色。颅脑T1加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信号低，灰质较白质稍黑。在T2加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白质高，灰质较白质稍白。MR增强扫描：静脉注射钆-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加权像上，病灶多表现为信号增高。MRI新技术弥散成像(diffusion-weightedimaging,DWI)灌注成像(perfusion-weightedimaging,PWI)弥散张力成像(duffusiontensorimaging,DTI)频谱成像(MRSpectroscopy)脑功能成像(functionalMRI,fMRI)弥散成像（DWI

）原理：利用水分子的扩散特性作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方法（梗塞），帮助鉴别肿瘤的性质灌注成像（PWI）原理：局部微循环的状况作用：与常规增强扫描互为补充帮助鉴别肿瘤的性质；与DWI结合，显示半暗带中枢神经系统脑脊髓检查方法常见病血管病肿瘤检查方法常见病间盘病变肿瘤急性脑血管疾病急性脑血管病，又称脑卒中（Stroke）是指突然发生的神经系统感觉和运动障碍。脑卒中的原因

(Cerebralstroke)脑梗塞脑出血动脉瘤破裂出血脑血管畸形出血脑梗塞形成脑梗塞需要两个条件：局部供血动脉闭塞局部侧枝循环不能代偿

脑梗塞病因血栓形成（Thrombosis）：继发于动脉粥样硬化（Atherosclerosis）与其他脑内动脉病变血栓栓塞（Embolus）：栓子可来源于心脏，也可为气栓，脂肪栓塞，羊水栓塞等低灌注状态：多继发于颈动脉狭窄，也见于严重贫血，循环血量不足等。脑梗塞的CT表现

缺血性梗塞时间－密度的演变急性期(1-5天) 8小时以前CT常为阴性 (最早4小时) 低密度，楔形，边界模糊， 占位效应（颅内病变由于体积增大引起的脑沟、脑池消失，或中线结构向对侧移位。)亚急性期(6-21天) 10％可为等密度“fogged”orisodense模糊效应 增强扫描，脑回样增强慢性期(3周以后) 液体密度，边界清楚，邻近 脑室，脑池扩张脑梗塞MRI表现为长T1和长T2信号病变，即在T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为高信号。腔隙性脑梗塞（lacunarinfarction）穿动脉perforatingarteries小于1cm，常为多发占脑卒中的15%~25%好发部位：基底节、深层白质鉴别：扩张的血管间隙/脱髓鞘脑出血常见原因：高血压、动脉硬化少见原因：血管畸形、动脉瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血等。常见部位：基底节区正常脑组织CT值 C－ C＋白质(Whitematter) 30 32 HU灰质(graymatter) 35 43脑脊液(C.S.F.) 6-10血液成分的CT值全血(15g/dl) 32HU 1g/dlhemoglobin 2Plasma(血浆) 25redcellshematoritof100% 红细胞(hemolglobinof31%) 82 凝血块(clottedblood) 30-80CT颅内血肿的演化急性期第1－3天血肿形成高密度吸收期第3－7天血肿开始溶解密度减低囊变期2月完全吸收或囊性变低密度，可以接近脑脊液时间（日）红细胞血色素状态T1加权像信号T2加权像信号<1完整氧合血红蛋白（Oxyhemoglobin）等/暗亮0～2完整去氧血红蛋白（Deoxyhemoglobin）等/暗暗2～14完整正铁血红蛋白（细胞内）（Methemoglobin）亮暗10～21溶解正铁血红蛋白（细胞外）亮亮≥21溶解含铁血黄素/铁蛋白（Hemosiderin/Ferritin）等/暗暗脑内出血，磁共振图像的演化过程血红蛋白分子分解产物对MRI信号的影响阶段 产物 对信号的作用急性 氧合血红蛋白 无影响亚急性 脱氧血红蛋白 轻度缩短T2

正铁血红蛋白 缩短T1慢性 含铁血黄素 缩短T2血管病变动脉瘤Aneurysm动静脉畸形ArteriovenousMalformation,AVM动静脉瘘Arteriovenousfistula颅内（脑外）肿IntracranialHaematoma血管狭窄、血栓和栓塞VascularStenosis,Thrombosis,Embolism动脉瘤病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性感染。部位：好发于颅底Willis动脉环和血管的分叉处。检查方法：血管造影是首选方法。质量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。血管畸形

CT平扫可以显示畸形血管团的血栓钙化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔出血等间接征象。增强扫描显示迂回弯曲的血管。MRI检查可以显示信号流空的血管团。DSA可以显示动静脉畸形（AVM）由畸形血管团，有一条以上的供血动脉和一条以上的回流静脉组成。颅内脑外出血硬膜下（SubduralHematoma）硬膜外（EpiduralHematoma）蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage）硬膜外血肿（EpiduralHematoma）多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨内板和硬膜之间。因为硬脑膜和颅骨内板之间的连接十分紧密，所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限；一般不跨越颅缝，因为硬膜与颅缝是愈合着的不能分离。典型CT表现：范围较小的脑外梭形高密度病变，多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折，常伴占位效应。硬膜下血肿

（SubduralHematoma）出血来源多为大脑表面静脉汇入硬膜窦之桥静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之间。血肿容易沿一侧大脑半球表面扩散，甚至累及颅底；血肿一般不跨越中线。较硬膜外血肿常见，一般不合并骨折。急性血肿CT表现为贴近颅骨内板的范围较大的新月形或月芽状高密度病变，合并占位效应。亚急性和慢性硬膜下血肿CT可表现为等密度或低密度。网膜下腔出血（SubarachnoidHemarrhage）出血位于颅内脑脊液池常见于外伤或小动脉瘤破裂颅内肿瘤内容：基本检查方法常见脑内、脑外、良性、恶性肿瘤的影像学表现颅内肿瘤的CT表现肿瘤本身的密度改变

低密度(脂肪、水增加) 高密度(瘤本身，出血，钙化) 混杂(低密度肿瘤继发出血、钙化) 等密度(幕下肿瘤较多)占位效应Masseffect 瘤周水肿PerifocaltumourOedema

主要分布于脑白质几个有关的概念：对比剂增强应用对比剂后，与应用前比较或与正常组织比较，任何信号（信号强度、密度等）上的改变（增加或减低）称为增强，其结果是增加了病变或正常解剖结构的可见度。几个有关的概念：脑疝大脑镰下疝小脑幕切迹疝小脑扁桃体疝颅腔被大脑镰，小脑幕等分成不同的腔隙，相邻间隙压力差超过一定范围，会将压力高处的脑组织挤入其邻近压力较低的生理间隙，使脑组织移位、嵌顿、形成脑疝。肿瘤、血肿等占位性病变引起。胶质瘤（Glialtumors，Gliomas）

胶质瘤来源于脑胶质细胞，约占中枢神经系统原发肿瘤的半数。星形细胞瘤（Astrocytes）少枝胶质瘤（Oligodendrocytes）室管膜瘤（Ependymalcells）脉络丛乳头状瘤星形细胞瘤（Astrocytoma）约占所有胶质瘤的70％病理学上分为4级：1级星形细胞瘤为良性肿瘤，2级成星形细胞瘤为低度恶性肿瘤，3级和4级多形性胶质细胞瘤为高度恶性肿瘤。胶质瘤的CT表现低度或良性星形细胞瘤高度星形细胞瘤等密度病变不均质的混合密度病变肿瘤边界清楚镜下与正常组织分界不清常为囊性，一般不出血常继发出血和坏死肿瘤周围水肿不明显肿瘤周围白质水肿很少或没有增强花环状增强胶质瘤MRI表现T1加权像上为等信号或低信号，T2加权像上为高信号脑膜瘤40－70岁：中年女性多见起源于蛛网膜细胞丛，与蛛网膜颗粒关系密切CT C－等或较高密度，沙粒样或均质钙化。与脑膜和颅骨关系密切。瘤周水肿。邻近颅骨增生硬化有特征性。C＋均匀而显著的增强脑膜瘤MRI表现T1加权像上为等信号或稍低信号（与脑皮质比较）。T2加权像为等信号或稍低信号。注射造影剂后有显著而均匀的增强肿瘤附着的脑膜局限增厚、增强，称为脑膜尾征，具有特征性。脑血管造影颈外动脉供血肿瘤染色维持时间较长，从动脉期一直延续至静脉期。转移瘤

脑转移瘤：原发于脑外的恶性肿瘤，血行转移至颅内。常见的原发癌：肺癌，其次是乳腺癌、肾癌等。