杜宝俊教授治疗多囊卵巢综合征经验

杜宝俊教授治疗多囊卵巢综合征经验

杜宝军教授是中国中医药研究所西苑医院不育系主任和研究生导师。她已经工作了几十年，长期从事生殖科学、科学研究和教育。擅长诊断和治疗各种生殖疾病，并对多囊卵巢综合征进行了研究。笔者有幸侍诊左右,得其言传身教,现将杜教授治疗多囊卵巢综合征的经验介绍如下。1阴经盛期,治阴—分期治疗,调和阴阳,建立周期杜教授十分注重阴阳之消长平衡,指出月经周期、卵泡的发育过程是阴阳此消彼长的结果,可以据此适量地加减药物,调整月经周期。目前,临床上多遵循四划分法来建立月经周期,杜教授根据多年经验提出五划分法,将经期分为5个阶段来调整,经临床验证效果良好。经后期(月经周期第5~11天)血海空虚,在肾气作用下阴血开始蓄积,为阴长期,治疗上应滋肾养血,宜合二至丸等滋阴养血方剂,并加入少量紫河车、菟丝子等补肾阳药,取阳中求阴之意;经间期/排卵期(月经周期第12~16天)阴经盛,精血充盈,冲任气血活动加剧,卵泡成熟并排出,为重阴转阳期,治疗多加刘寄奴、益母草等活血药,以疏通冲任、激发肾阳、排出卵泡;黄体前期(月经周期第17~23天)阴充阳长,肾气渐旺,维持阴阳相对平衡,以备宫暖待孕,为阳长期,治宜温肾滋阴,多合二仙汤等温肾补阳之剂,并加入少量山药、山茱萸等滋肾阴药,取阴中求阳之意;黄体后期/经前期(月经周期第24~28天)肾阳充盈到一定程度,重阳必阴,为转阳前期,该期分两种情况论治,暂无受孕安排或痛经者,多合少腹逐瘀汤,排卵期同房备孕者,多平补肾阴肾阳;月经期(月经周期第1~4天)重阳则开,血海充盈而溢,为重阳转阴期,治宜补肾活血并用,量多虚甚者,补肾为主,量少瘀甚者,活血为主,从而达到活血不伤正,补益不留瘀的目的。2虚实干扰证杜教授认为多囊卵巢综合征病因病机有内因肾、肝、脾三脏功能失调,外因痰湿、瘀血等病理产物侵袭,两者互为因果作用于机体,使肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱而致病,故临床以虚实夹杂证多见。总的来说,肾虚为本病的基本病机,肝郁、痰湿、瘀血为其主要病机。2.1肾精、肾阴、举国精神《医学正传·妇人科》曰:“月经全借肾水施化,肾气既乏,则经血日以干涸,……渐而至于闭塞不通”,其病因病理关系到肾及冲任。肾主生殖,肾为天癸之源、冲任之本。肾气盛,则天癸至,冲任通畅,气血和调,月事以时下。且肾藏精,精血同源而互相资生,成为月经的基本物质。反之,肾虚不能化生精血为天癸,则冲不盛,任不通,诸经之血不能汇集冲任而下,血脉不盈则形成月经失调和不孕。此外,卵子是肾中所藏之“阴精”,卵子的发育及成熟与肾精的充盛密切相关,肾阴是其生长发育成熟的物质基础;同时,肾阴的生化和滋长、卵子的正常排出均依赖于肾阳的鼓动作用,故肾虚是导致多囊卵巢综合征排卵障碍的根本原因。治宜平补阴阳,调补冲任,方选金匮肾气丸加减。2.2肝失交,疏泄失《傅青主女科》言:“女人善怀多郁,肝经一病,……艰于生育。”肝主疏泄,性喜条达恶抑郁,若素性忧郁或因七情六欲纷扰,致使肝失条达,疏泄失常,则气滞血瘀,冲任不能相资,胞宫血脉不畅或阻隔精卵,导致闭经、月经迟发、不孕或痤疮、多毛等。另外,“女子以肝为先天”。肝藏血,精血同宗,肝肾同源,若肝虚血少,则月经量少或闭经。且“主闭藏者肾也,主疏泄者肝也”,月经是精血藏与泄协调的结果,若肝之疏泄与肾之闭藏的关系失调,会导致女性月经失常。治宜疏肝解郁,养血调经,以开郁种玉汤加减。2.3血生化之源,则见血气阴也为多,则以现象之法分析《丹溪心法·子嗣》云:“若是肥盛妇人,禀受甚浓,恣于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫。”脾为气血生化之源,主运化水谷精微。若素体脾虚,或饮食不节、嗜食膏粱厚味,或劳虑过度,伤及脾脏,脾失健运,水津不能回布,聚湿生痰,气机不畅,冲任不通,痰湿脂膜下注,蕴滞胞宫,则见经少、闭经、不孕等;或痰湿脂膜积聚,蕴结体内,浸渍四肢、肌肉,则形体肥胖,多毛,临床见多数患者的主要表现就是肥胖。治宜温脾化痰,理气调经,方选温土毓麟汤合苍附导痰汤加减。2.4血行不畅,则因机应伤《医林改错》言:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而为瘀。”女子以肾为本,以血为用,若肾气不足,无力推动血行,血行迟滞而成瘀;或因气机阻滞,血液运行不畅,停留而致瘀;或因阴寒内生,寒凝经脉,血脉不得温养凝滞而致瘀;或因津液不足,虚热内生,煎灼血津,血液稠滞而成瘀。瘀血阻滞,冲任不畅,血海不能如期溢满或血不得下,则见月经后期或停闭;或血不归经或瘀阻胞宫而致不孕。治宜活血化瘀,温肾调经,方选少腹逐瘀汤加减。3激素水平与肾阴虚证杜教授临床强调治疗多囊卵巢综合征要微观与宏观结合,在中医宏观辨证的基础上,借助现代医学微观的检测手段来辅助宏观诊断和辨证。欧洲人类生殖与胚胎协会/美国生殖医学协会(ESHRE/ASRM)建议的多囊卵巢综合征诊断标准包括:偶发排卵和(或)无排卵;临床和(或)生化指标提示存在高雄激素,并排除其他可能的致病因素等。而这些需要借助现代医学的辅助诊断手段。此外,通过文献研究和临床观察,杜教授指出激素水平和中医分型有很大的相关性,黄体生成素(LH)能诱发排卵、促使黄体酮的合成与分泌,有类似“阳”的激发和温煦作用;催乳素(PRL)能影响下丘脑-垂体-卵巢轴,正常的PRL对卵泡发育非常重要,但过高则抑制卵泡发育和排卵,其生理作用不仅限于生殖系统,还包括代谢和水盐平衡作用,类似于中医“气”的推动和输布作用。睾酮(T)水平增高多见多囊卵巢综合征肾阴虚证;区分肾阴虚、肾阳虚的关键是黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)值,即LH/FSH高者,一般以肾阳虚为主,LH/FSH低者,以肾阴虚为主;血PRL升高是肝郁的特异性指标,且PRL与LH/FSH存在正相关,这跟“气”与“阳”的关系是相近的;空腹胰岛素水平(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)升高是痰湿阻滞的特异性指标。4治疗多囊卵巢综合征患者运动、饮食、情志疗法是多囊卵巢综合征最基本的治疗方法,也是其他方法无法替代的,特别是对于肥胖型多囊卵巢综合征患者,该疗法是改善生殖功能的最佳选择之一。治疗多囊卵巢综合征患者关键在于降低体重,降低体重不仅可以降低外周胰岛素与雄激素水平,而且有利于生殖功能的恢复。规律长期的运动、合理的饮食结构、健康向上的心情都可以在一定程度上直接或间接地减轻体重。运动以有氧运动为主,每周运动4~6次,每次30min;饮食宜食低脂肪、低糖的粗纤维食物;情志调达可以改善多囊卵巢综合征患者激素水平,从而间接调节体重。对于多囊卵巢综合征,在临床上任何药物性干预措施需同时配合调整生活方式。5治疗未越界时出现明显异常李某,28岁,成都患者,2012年6月13日初诊。因“月经2月余未行”就诊。该患者平时月经不规律,13岁月经初潮,月经周期常延后,30~45天行经1次,甚至3月未行,月经量偏少,色略暗,偶有血块,持续3天左右,末次月经4月2日,曾在某医院诊断为多囊卵巢综合征,给予2个周期的促排卵治疗,但因爱人在京工作,无规律同房,未能受孕。此后未再给予任何治疗,此次长途来京找工作,出现2月余未行经。刻下症见:患者形体肥胖,神疲乏力,腰部酸胀,同房后加重,心情抑郁,多梦失眠,胡须、体毛较多,舌胖大边齿痕、苔白腻,脉沉细滑。彩超示双侧卵巢多囊样改变,激素示睾酮略高。中医诊断:不孕;中医辨证:脾肾阳虚,痰瘀胞宫;西医诊断:多囊卵巢综合征;治法:益火补土,化痰祛湿,兼理气活血;方用温土毓麟汤合苍附导痰汤加减,处方:巴戟天、覆盆子、山药各15g,白术、党参、神曲、香附、法半夏各12g,苍术、茯苓、莪术、三棱、刘寄奴各10g,枳壳9g。5剂,每天1剂,水煎,早晚分服。服药后患者自觉诸症明显减轻,但月经仍未来。虑其方药对证,嘱继服7剂。6月25日复诊,自诉前日来月经,量多,色暗,夹有少量血块,素有腰部酸胀,经水下后腰部症状消失,去莪术、三棱,加当归15g,继服7剂。四诊:患者精神佳,已无不适,去刘寄奴、枳壳,加女贞子、旱莲草各10g,此后患者每星期就诊一次,处方临证加减。到10月10日月经规律出现2月,卵泡监测排卵显示卵泡发育正常且能排出。嘱其调控饮食、加强运动,继续服药,同时备孕。12月则至19日未来月经,查人绒毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮,发现已怀孕。6中医治疗多囊卵巢综合征的疗效多囊卵巢综合征是妇科常见的生殖功能障碍性疾病,目前