血清降钙素原对慢性阻塞性肺疾病急性加重期指导抗菌治疗的应用价值

血清降钙素原对慢性阻塞性肺疾病急性加重期指导抗菌治疗的应用价值

慢性阻塞性肺疾病（copd）是一种气流障碍，不完全可逆，进展缓慢，与肺部有害气体或有害炎症反应有关。由于患病人数多,病死率高,目前居全球死亡原因的第4位,且有逐渐升高的趋势。急性加重期(AECOPD)最常见的原因是气管-支气管感染,主要是病毒、细菌感染,部分病例加重的原因尚难以确定,可能与环境和理化因素改变有关,Lindenaner认为临床上只有50%的AECOPD由细菌感染所致,而事实上治疗AECOPD早期多为经验用药,易造成抗菌药物的不合理使用。降钙素原(procalcitonin,PCT)有助于早期诊断细菌性AECOPD,并可有效评估病情严重程度和判断预后,最新研究结果表明,以PCT>0.25μg/L作为AECOPD患者感染的阳性阈值,0.26~0.5μg/L时,推荐给予抗感染治疗;>0.5μg/L时,强烈推荐使用抗生素。本研究通过对AE-COPD在PCT检测和常规检测下患者抗生素应用情况进行对比分析,以期为AECOPD患者合理使用抗生素提供参考。1数据和方法1.1呼吸动力学检测选择2011年10月~2013年2月我院收治的符合AECOPD诊断并于住院当日检测血清PCT>0.25μg/L患者87例,其中男53例,女34例,年龄52~87岁,平均(74.5±6.2)岁,均符合中华医学会呼吸学分会COPD学组制定的诊断标准和排除标准。将患者随机分为PCT组53例和常规组34例,两组在性别、年龄、吸烟史、家族史、临床表现、辅助检查指标比较无统计学差异(P>0.05),见表1。1.2pct定量检查患者入院24h内应用抗生素前,静脉采血行PCT检测,留取痰标本作病原学检查。PCT组此后分别于第3天、第5天、第7天、第10天、第14天等行血清PCT定量检查,依据血清PCT含量决定抗生素的使用。PCT检测采用免疫荧光法,法国梅里埃MiNiVidas分析仪。PCT>0.25μg/L采用抗菌治疗,PCT<0.25μg/L停用抗生素。常规组主要根据患者临床表现、白细胞计数(WBC)、C反应蛋白和胸部X线检查情况等来决定抗生素使用。两组初期抗生素选择均为经验用药,随痰细菌学、药敏检查和医生经验调整抗生素,主要观察指标是抗菌治疗天数、住院天数、临床有效率、加重或死亡病例数等。1.3统计方法采用SPSS13.0软件包进行统计处理。计量资料采用t检验,计数资料组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2两组患者抗菌治疗时间、住院天数和重复感染发生率比较,见表1PCT组按照PCT>0.25μg/L使用抗生素,以PCT<0.25μg/L时来决定抗菌治疗的停药时间,抗菌疗程多分布在5~10d范围内,常规组分布大多超过14d,两组抗菌治疗时间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2;PCT组与常规组的白细胞计数和C反应蛋白比较无显著统计学差异(P>0.05);两组临床有效率差异无统计学意义(P>0.05);PCT组住院天数与常规组相比明显缩短,分别为(11.61±6.22)d和(17.24±7.36)d,有明显统计学差异(P<0.01);PCT组二重感染的发生率明显低于常规组(χ2=4.63),差异有统计学意义(P<0.05);两组加重和死亡例数比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。3aecopd临床治疗的基础降钙素原(pmcalcitonin,PCT)是降钙素的前体,正常情况下由甲状腺及肺组织的神经内分泌细胞产生,不释放入血,健康人血浆PCT水平很低,一般不超过0.1μg/L,细菌内毒素是诱导PCT产生的主要刺激因子,PCT在接触感染的4h内开始释放,8h达到高峰,感染受到控制时开始清除,半衰期短,血浆清除半衰期大约为1d,其浓度与感染的严重程度有较好的相关性。当细菌感染时,全身多系统细胞在细菌内毒素等前炎因子的作用下,诱导分泌PCT并使其在血浆的含量迅速升高,而非细菌感染性疾病如病毒、真菌、肿瘤及自身免疫性疾病等感染时,其诱导产生的干扰素-γ可减少PCT的分泌,使PCT水平维持在正常范围或略有升高。Schuetz等认为,血清PCT浓度与感染的严重程度呈正相关,抗生素治疗有效的细菌感染患者,血清PCT呈对数下降,而PCT持续不降或反而升高则预后不良,因其对细菌感染的特异性和检测的便捷性,对细菌感染性疾病的诊断和治疗有着重要的参考价值。感染是引起AECOPD最常见的病因,引起COPD急性发作的致病微生物中细菌占有很重要的地位,但临床上如何判断每例患者急性发作是否由细菌感染引起,以及是否需要进行抗菌药物治疗目前仍存在问题。通常用白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)作为早期辅助诊断细菌性感染最常用的指标,但临床实践中对于一些年老体弱,免疫反应能力低下的患者,白细胞计数和分类变化常不明显,不能向临床提供准确的信息。CRP虽然比WBC敏感,但是除细菌感染外,病毒感染、心血管疾病、组织严重损伤等都可引起其升高,对感染性疾病的诊断缺乏特异性,而PCT在健康人血液中水平很低,细菌感染后4h即可急剧升高,8h达到高峰,并在约24h的半衰期中维持该水平,随细菌感染好转而下降,病毒感染时则无显著变化,特异性高、稳定性好,不受体内激素水平的影响。测定PCT水平有助于临床医生早期判断AEACOPD的原因和指导抗菌药物的使用。本研究结果显示,PCT组按照PCT>0.25μg/L使用抗生素,在抗菌治疗过程中,利用PCT半衰期短,能快速反映病情变化的特点,连续监测PCT水平,PCT下降提示抗生素治疗方案正确,反之,PCT上升或持续高值则表明抗生素选择不准确,及时调整治疗方案,当PCT低于0.25μg/L时停用抗生素,结果是该组抗菌疗程明显缩短,多分布在3~10d范围内,与常规组分布大多超过14d比较,两组抗菌治疗时间差异有统计学意义(P<0.05),见表2。也有研究结果表明,不同抗菌药物3~5d疗程与10~14d疗程其临床和细菌学疗效是相当的。AECOPD有病史长、反复发作、病情严重、病程迁延,既往使用广谱抗生素复杂,耐药现象普遍等特点,目前临床上大多仍延用10~14d疗程,国内慢性阻塞性肺疾病指南也未明确提出疗程问题,虽然病原学诊断可以提供确定的依据,但需要等待病原菌培养、分离和鉴定结果,在相当程度上延迟了治疗方案的选择。AECOPD的患者中约50%可以从痰液中分离出较高浓度的细菌,是否急性感染还是定植菌目前尚存争议,是PCT水平与痰细菌学结果不呈正相关的一个重要因素。急性加重期感染的进展是个动态的过程,初始PCT水平的绝对值不能完全反映整个感染病程的演变情况,本组通过每隔2~3d连续监测PCT水平,结合WBC、CRP等常规检查手段,作为抗生素效果判定和停药时机的参考,明显降低了抗生素的使用时间和抗生素暴露率。本组研究中,PCT组将血浆PCT浓度在0.25μg/L以下作为停止抗菌治疗的标准,未将痰细菌学结果纳入停止抗菌治疗指征,没有因为过早停用抗生素而导致不良事件的发生,且有效地缩短了抗菌药物的使用疗程,减少了二重感染的机会。Christ-Crain等将下呼吸道感染患者抗菌药物治疗标准组与PCT指导治疗组比较,发现PCT指导组抗菌药物