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冠心病的诊疗进展

北辰心内科

周志兰

冠心病的流行病学本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，城市多于农村，平均患病率约为6.49%，随着人民生活水平的提高，目前冠心病在我国的患病率呈逐年上升趋势，并且患病年龄趋于年轻化。因此，２１世纪我国面临心血管疾病的挑战，能否扼制危害人类健康的第一杀手，关键在于预防。

冠心病的流行病学《中国心血管病报告2008-2009》显示，我国心血管病现患人数至少2.3亿，每10个成人就有2人是心血管病患者。每年新发心肌梗死至少50万人，每天因心血管病死亡8200多人，每10秒就有1人死于心血管病。冠心病的定义正常冠状动脉管壁光滑、弹性好、冠腔内血流通畅。冠心病是冠状动脉发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉供血不足，引起心绞痛或发生心肌梗死。冠心病的危险因素高血压高脂血症吸烟糖尿病肥胖与超重过量饮酒、痛风、高同型半胱氨酸血症、甲状腺功能减低、体力活动少与过度精神紧张冠心病发病机制内皮损伤学说脂质血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说冠心病发病机制动脉粥样硬化形成过程斑块内部组织发生坏死，与沉积的脂质形成粥样物质，并有钙质沉积，形成粥样斑块。冠心病的病理生理冠脉血供与心肌的需血失衡冠状动脉狭窄﹤50%，心肌血供未受影响，无症状冠状动脉狭窄在50%-70%安静时无症状，需氧增加时出现轻度的心绞痛症状；冠状动脉狭窄≥70%中度可有中度心绞痛症状；冠状动脉狭窄≥90%可有静息心绞痛及心功能不全症状。冠心病临床类型1979年WHO分类隐匿型冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病原发性心脏骤停冠心病临床类型新的分类：为了提高诊治效果慢性心肌缺血综合症：包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛、缺血性心肌病。急性冠脉综合症（ACS)：包括非ST段抬高型ACS和ST段抬高型ACS冠心病临床特征隐匿型冠心病分3型Ⅰ型：临床完全无症状的心肌缺血Ⅱ型：心肌梗死后的无症状心肌缺血Ⅲ型：患者有心肌缺血发作但偶尔发作冠心病临床特征稳定型心绞痛：发作次数、诱因、性质和部位在1-3月内相对稳定心前区疼痛5－30分钟，可向左肩背、左手放射，舌下含服硝酸甘油可缓解。不典型者，疼痛部位可能在颌下、肚脐以上及背部。有些病人不出现疼痛，以阵发性胸闷、呼吸困难、大汗为表现。冠心病临床特征分级标准：

Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；

Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；

Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；

Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。冠心病临床特征不稳定型心绞痛（unstableangina）是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态。包括初发心绞痛(2个月）、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛（1月内）。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能3个月内发展为急性心肌梗死。冠心病临床特征急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。冠心病临床特征ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗冠心病临床特征缺血性心肌病：由于长期心肌缺血导致心功能不全。原发性心脏骤停：由心脏原因、急性症状开始1小时内以心脏骤停表现的自然死亡冠心病的检查方法

心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。50%患者静息时是正常的动态心电图或运动负荷试验超声心动图：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。

冠心病的检查方法核素心肌显像CT断层显像冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。体表心电图与冠脉造影比较杜江男45岁病史:活动后心前区不适、胸闷半年。既往史：高血压3年吸烟高血脂入院诊断：冠心病不稳定心绞痛高血压超声心动图：二尖瓣轻度关闭不全、左心室肥大心电图：ⅠavLV4-V6导联T倒置CAG：冠状动脉开口异常右冠脉开口于左窦张树森男63岁病史:间断胸闷、憋气三个月加重1周伴心前区疼痛半小时。既往史：高血压4个月入院诊断：冠心病不稳定心绞痛？高血压超声心动图：左心室肥厚心电图：多次查心电图未见异常CAG：冠状动脉三支病变CABG治疗郭连余男53岁病史:间断心前区疼痛一个月。既往史2型糖尿病高血压入院诊断：冠心病心绞痛心肌酶：正常超声心动图：未见异常心电图：V4-V6T波低平CAG：？冠状动脉双支病变RCA近段、中段弥漫狭窄90％，LAD中段弥漫狭窄90％，LCX正常，RCA支架术注意心电图“陷阱”谨慎、客观分析心电图体表心电图与冠脉造影比较我国目前冠心病的临床诊断漏诊率和误诊率高达50％，有的人戴了一辈子冠心病的帽子，吃了一辈子药，冠脉造影一查没有冠心病；有人到了心肌梗死才来就诊，方知早就罹患冠心病了唯有冠脉造影这副“照妖镜”，才能让人真正看清冠状动脉内部的病变情况，是诊断冠心病的“金标准”冠状动脉造影术冠状动脉造影术在局麻下进行，穿刺股动脉或