建设工程危险性较大的分部分项工程清单申报表

附件四：《建设工程危险性较大的分部分项工程清单申报表》工程名称：杭州市第三社会福利院建设项目室内装修、幕墙及钢结构工程表1序号需编制安全专项施工方案的危险性较大的分部分项工程目录本工程是否存在1开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程是□否□2开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程是□否□3各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程是□否□4混凝土水平构件模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程是□否□5承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系是□否□6采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程是□否□7采用起重机械进行安装的工程以及起重机械设备自身的安装、拆卸是□否□8搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程是□否□9附着式整体和分片提升脚手架工程是□否□10悬挑式脚手架工程是□否□13吊篮脚手架工程是□否□14自制卸料平台、移动操作平台是□否□15新型及异型脚手架工程是□否□16建筑物、构筑物拆除工程以及采用爆破拆除的工程是□否□17建筑幕墙安装工程以及钢结构、网架和索膜结构安装工程是□否□18人工挖扩孔桩工程以及地下暗挖、顶管及水下作业工程是□否□19预应力工程是□否□20采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程是□否□施工企业确认企业盖章年月日监理公司确认企业盖章年月日建设单位确认企业盖章年月日《建设工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单申报表》工程名称：杭州市第三社会福利院建设项目室内装修、幕墙及钢结构工程表2序号需组织专家论证审查的危险性较大的分部分项工程目录本工程是否存在1开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）支护、降水工程是□否□2开挖深度虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂，或影响毗邻建筑安全的基坑（槽）支护、降水工程是□否□3各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模等是□否□4混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m2及以上是□否□5承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上是□否□6采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程是□否□7起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程是□否□8搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程是□否□9提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程是□否□10架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程是□否□11采用爆破拆除的工程是□否□12码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程是□否□13可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程是□否□14文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程是□否□15施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程是□否□16跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程是□否□17开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程是□否□18地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程是□否□19采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程是□否□施工企业确认企业盖章年月日监理公司确认企业盖章年月日建设单位确认企业盖章年月日建设工程质量监督申报表建设单位丹阳中南锦腾房地产开发工程名称中南·悦府园一期、二期项目工程地址丹阳市华南路东侧、振新路北侧项目编码江苏省建设工程质量监督总站监制丹阳市建设工程质量监督站：我单位建设的中南·悦府园一期、二期项目工程按照国务院《建设工程质量管理条例》和《江苏省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理办法》等有关规定，现到你站申请办理工程质量监督手续，请予注册登记。附：一、工程概况及申报资料表二、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位（盖章）：年月日联系人：丁海浩一、工程概况及申报资料表工程概况工程分类民用建筑工程√居住建筑（√商品房□保障性住房□其他）□办公建筑□旅馆酒店建筑□商业建筑□居民服务建筑□文化建筑□教育建筑□体育建筑□卫生建筑□科研建筑□交通建筑□人防建筑□广播电影电视建筑□其他工业建筑工程□厂房（机房）□仓库□辅助附属设施构筑物工程□工业构筑物□民用构筑物□水工构筑物土木工程（市政基础设施工程）□道路工程□轨道交通工程□桥涵工程□隧道工程□架线与管沟工程□泵站□污水处理厂□广场□垃圾处理厂站□排水工程□其他园林工程及古建筑修缮工程□园林绿化□园路、广场地面铺装□园林小品□假山、叠石、置石□园林理水□园林安装□古建筑修缮□其他√1、新建；□2、扩建；□3、改建□1、政府投资项目；√2、非政府投资项目；□3、外资项目建筑面积268769㎡地上204882㎡；地下63887㎡（其中人防面积13600㎡）园林工程总面积㎡其中：绿化面积㎡，园林附属工程面积㎡结构类型框剪结构层次六层、七层、三十四层地基基础类型桩筏基础工程造价154681.1万元计划开工日期2021年5月10日计划竣工日期2021年6月20日申报资料申报资料名称文件（证书、合同）号办理日期施工图设计文件审查合格证书监理中标通知书监理合同施工中标通知书施工合同申报需说明的情况二、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位名称中南·悦府园一期、二期项目地址丹阳市华南路东侧、振新路北侧资质等级资质证书号法人代表徐小兵联系身份证号码项目负责人焦来宏联系身份证号码企业组织机构代码91321181MA1NLE7E17勘察单位名称江苏省地质工程勘察院地址南京市安德门大街11号资质等级综合甲级资质证书号B132045122法人代表施春华联系身份证号码项目负责人张安银联系身份证号码企业组织机构代码57141971-0设计单位名称江苏筑森建筑设计股份地址常州市新北区太湖中路11号资质等级甲级资质证书号A132021396-611法人代表单国伟联份证号码项目负责人符光宇联系身份证号码企业组织机构代码监理单位名称江苏高智项目管理地址镇江市丹徒区国合软件产业园1号楼资质等级甲级资质证书号E132001388法人代表王颂阳联系身份证号码企业组织机构代码总监理工程师窦小龙执业资格证书号32021678联系身份证号码监理工程师邓全怀执业资格证书号32021050联系身份证号码监理工程师黄荣平执业资格证书号苏建工（扬）监工第1002754号联系身份证号码监理工程师执业资格证书号联系身份证号码施工单位总承包单位名称常州第一建筑集团地址常州市钟楼区银花路4号资质等级建筑工程施工总承包壹级资质证书号D132021242企业组织机构代码13716195-6法人代表芮永昇联份证号码技术负责人顾国忠联份证号码项目经理姓名肖忠军联系身份证号码建造师等级注册一级建造师资格证书号00326609项目部技术负责人洪银龙专业技术职称工程师身份证号码质检员查建新专业土建岗位证书号身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码分包单位名称地址资质等级资质证书号企业组织机构代码承包范围法人代表联系身份证号码技术负责人联系身份证号码项目经理姓名联系身份证号码建造师等级资格证书号项目部技术负责人专业技术职称身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码分包单位名称地址资质等级资质证书号企业组织机构代码承包范围法人代表联系身份证号码技术负责人联系身份证号码项目经理姓名联系身份证号码建造师等级资格证书号项目部技术负责人专业技术职称身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码申报须知一、申报程序1、建设单位到当地工程质量监督机构领取本表，按单位工程一式三份填报。在领取施工许可证前办理工程质量监督注册手续。2、办理工程质量监督注册时，申报资料应提供原件审查。3、办理工程质量监督注册后，工程质量监督机构发出《建设工程质量监督通知书》。二、填报说明1、建设单位按本表的要求，逐项填写，内容应真实、齐全（非房地产开发企业“资质等级”、“资质证书号”栏目无需填写）。2、建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称应填写全称。3、工程分类应符合国家标准《建设工程分类标准》GB/T50841-2021的规定。4、结构类型：房屋建筑工程：框架、框架—抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砌体结构、排架、钢结构、木结构、装配式结构等；市政基础设施工程：梁式桥、拱式桥、斜拉桥、钢构桥、悬索桥、组合体系桥、沥青混凝土+二灰结石、沥青混凝土+水稳碎石、水泥混凝土+二灰结石、水泥混凝土+水稳碎石、钢筋混凝土挡墙、块石挡墙等。5、地基基础类型：天然地基、复合地基（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）等、桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。6、“申报需说明的情况”一栏主要填写办理工程质量监督手续时，已施工工程进度情况，如工程未施工，本栏填“无”。7、《建设各方责任主体基本情况登记表》中联系均填本人号码。8、“项目编码”采用项目立项部门赋予的项目编码。建设工程消防验收申报表工程名称××综合楼建设单位××房地产开发公司（印章）填表日期××年×月×日中华人民共和国公安部制建设单位××房地产开发公司李××联系1391111111工程名称××综合楼验收联系人李××联系1391111111工程地址北京市××区××街使用性质类别eq\o\ac(□,√)新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）《建设工程消防设计审核意见书》或《施工图设计文件审查合格书》或《建设工程消防设计备案凭证》文号××审核日期×年×月×日单位类别单位名称资质等级联系人联系设计单位××设计公司×级王××刘××1391111112施工单位××建筑公司×级张××杨××1391111113监理单位××监理公司×级王××杨××1391111110单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下××综合楼钢筋混凝土一级18155470007000储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式储存物质名称堆场储量储存物质名称□建筑保温材料类别eq\o\ac(□,√)A□B1□B2保温层数×层使用性质综合楼原有用途□装修工程装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途竣工验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况eq\o\ac(□,√)建筑类别符合要求eq\o\ac(□,√)室内消火栓系统符合要求eq\o\ac(□,√)总平面布局符合要求eq\o\ac(□,√)自动喷水灭火系统符合要求eq\o\ac(□,√)平面布置符合要求eq\o\ac(□,√)其他灭火设施符合要求eq\o\ac(□,√)消防水源符合要求eq\o\ac(□,√)防烟排烟系统符合要求eq\o\ac(□,√)消防电源符合要求eq\o\ac(□,√)安全疏散符合要求eq\o\ac(□,√)装修防火符合要求eq\o\ac(□,√)防烟分区符合要求eq\o\ac(□,√)建筑保温符合要求eq\o\ac(□,√)消防电梯符合要求eq\o\ac(□,√)防火分区符合要求□防爆eq\o\ac(□,√)室外消火栓系统符合要求eq\o\ac(□,√)灭火器符合要求eq\o\ac(□,√)火灾自动报警系统符合要求□其他：设计单位确认：符合设计要求，同意验收。（设计单位印章）××年×月×日施工单位确认：符合设计要求，满足使用功能，同意验收。（施工单位印章）××年×月×日监理单位确认：符合设计及现行施工验收规范要求,同意验收。（监理单位印章）××年×月×日建设单位确认：符合设计要求，满足使用功能，同意验收。（建设单位印章）××年×月×日同时提交的材料：eq\o\ac(□,√)1．工程竣工验收报告；eq\o\ac(□,√)2．有关消防设施的图纸（2021年5月1日前申报建设工程消防设计审核、备案的项目提供工程竣工图纸；2021年5月1日后申报的多审合一的项目提供施工图审查机构审查通过的施工图纸），数量：壹份（大写）；eq\o\ac(□,√)3．消防产品质量合格证明文件；eq\o\ac(□,√)4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：壹份（大写）；eq\o\ac(□,√)5．消防设施检测合格证明文件；eq\o\ac(□,√)6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；