输卵管性不孕子宫通液术的研究进展

输卵管性不孕子宫通液术的研究进展

妊娠是受体和胚胎早期发育的地方，其结构或功能异常可能导致妊娠。研究表明,输卵管性不孕在女性不孕中占30%~50%,且多数与输卵管结构及通畅性异常有关。因此,在名目繁多的检查项目中选择合适的输卵管通畅性检查,准确评估输卵管结构及功能状态,不仅有助于阐明某些不孕的病因,更重要的是为输卵管性不孕患者选择行之有效的辅助生殖技术提供临床依据。1阴道消毒后局部注入子宫输卵管通液术(hydrotubation)是最早用于检测输卵管通畅性的方法之一。患者月经后3~7天,常规检查排除生殖道炎症,通液前3天内禁性生活。患者排空膀胱,取膀胱截石位,消毒外阴及阴道,暴露并固定宫颈部。插入子宫双腔管至宫腔内,注入空气或0.9%氯化钠液2~3ml,证实气囊或水囊充盈,双腔管未脱落后,将配置好的通水液(内含庆大霉素、利多卡因、地塞米松及0.9%氯化钠液)20~40ml通过子宫双腔管注入宫腔,随后观察压力大小及患者疼痛反应。并根据注入液体量及返流量判断输卵管通畅与否。该方法虽然简便、费用低廉、易操作,但因无客观指标,只能了解输卵管是否通畅,不能分辨阻塞的部位,并且宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象,假阳性和假阴性率都较高,属于最简单初级的输卵管通畅性检查。2脏器通畅性检查子宫输卵管造影((hysterosalpingography,HSG)是目前使用较多且较为准确的输卵管通畅性检查方法。根据使用的造影剂种类的不同(碘油、泛影葡胺)其准确性及效能、副反应有所不同。2.1碘油造模的诊断价值术前需做碘试验,碘化油黏度大,增加推注阻力感。有研究表明,子宫输卵管碘油造影与腹腔镜检查对输卵管阻塞的诊断符合率达到63.3%,尤其对诊断输卵管积水有较高的准确率,达77.8%,但对宫角部阻塞诊断的假阳性率达到46.2%。子宫输卵管碘油造影对判断输卵管周围粘连准确性仅为11%,原因可能有:①输卵管痉挛;②子宫内膜增生或息肉堵塞输卵管开口;③造影剂黏稠度高、输卵管腔很细时较难通过等。副反应:碘化油可致过敏反应,发生率为10%左右,还可刺激输卵管黏膜肉芽组织增生。需在X线下操作,有辐射损伤、肺栓塞风险,肺栓塞发生率0.44%~1.05%。2.2造影剂的使用除外手术禁忌证后,患者需做碘过敏试验,无过敏者于月经干净后3~7天,常规检查排除生殖道炎症,通水前3天内禁性生活。使用500mAX光机,术前准备同碘油造影。将76%泛影葡胺5~8ml注入宫腔,X线下立即摄片。20~30分钟后再次摄片观察造影剂通过宫腔、输卵管及其在盆腔弥散的情况。输卵管通畅度判断标准:①通畅:子宫腔及输卵管显影良好,30分钟后造影剂溢出量大、弥散均匀;②阻塞:输卵管部分显影或不显影,盆腔无造影剂弥散;③通畅伴粘连:输卵管充盈,局部聚集,盆腔弥散不均匀,可伴有输卵管迂曲、上举等形态异常。泛影葡胺属水性造影剂,显影快捷、图象清晰、快速成像、假阳性率低。由于其弥散快,避免了油性造影剂需第2天拍片给患者带来再次就诊的麻烦。因其简便、安全快捷、诊断准确性较高,目前是评价输卵管通畅性的重要方法,特别是在未开展腹腔镜检查的基层医院。3影剂的制备子宫输卵管超声造影(hysterosalpingocontrastsonography,HyCoSy)所用的造影剂主要有双氧水、0.9%氯化钠液-空气混合液、结晶氧、过氧化碳酰胺(carbamideperoxide)、爱诺维(Echovist)及声诺维(SonoVue)等。根据所采用的造影剂不同,诊断效能及副反应也有所不同,但都具有二维超声造影的共同缺点,即难以观察行走迂曲的输卵管腔及伞端造影剂溢出情况,且易受到盆腔气体干扰,影响判断的准确性。3.1双氧水造影术的优点双氧水与子宫内膜、输卵管黏膜接触后可释放出大量气泡,在超声下呈微小点状强回声,依据微气泡强回声从宫腔沿输卵管方向移动至伞端进入盆腔区,在卵巢周围分布扩散,使后方脏器显示不清。根据这些微气泡强回声光点移动速度和分布范围,可观察其输卵管腔狭窄呈细条状、断续状光带或扩张局部呈强光斑、管腔光带是否均匀;根据光点速度快慢或是否移动,可判断输卵管是否通畅、通而不畅或者不通以及受阻部位。另外,双氧水在输卵管黏膜吸收后分解产生氧泡,其有机械性张力,使输卵管膨胀,可达到冲洗、消炎、松解粘连、疏通作用。经阴道B超输卵管双氧水造影术安全可靠、方便,与碘油造影对比,可免除对人体X线损害、碘过敏、碘油栓塞等副反应。双氧水造影的不足:由于3%双氧水对子宫黏膜及输卵管、盆腔腹膜产生强烈刺激,几乎每例均可产生不同程度疼痛,尤其输卵管通畅者。疼痛敏感者可伴面色苍白、出汗、呕吐,临床应用时应加以注意。3.20.9%氯化钠溶液的空气投影其效果同双氧水造影剂,优点是副反应较小。3.3超声晶氧引入宫腔的观察使用普通超声诊断仪,探头频率5.0~7.5MHz,术前常规经阴道超声观察子宫、双侧附件及直肠子宫陷凹内有无积液。患者于月经干净后3~7天行造影检查。按常规暴露并固定宫颈,插入子宫双腔管。将阿托品0.5mg加0.9%氯化钠液10ml注入宫腔,稍后注入1.5%超声晶氧(超声晶氧300mg加0.9%氯化钠液20ml)。经阴道探头观察气泡在宫内、输卵管及伞端移动及在直肠子宫陷凹液体积聚情况。超声晶氧注入后气泡产生高回声信号,可分别显示两侧输卵管的走向及伞端通畅度情况。超声晶氧液在体内迅速分解,分解中产生大量的气泡,可使输卵管中坏死组织、粘连带、假膜等发生不同程度的松解剥离,同时释放出氧原子具有很强的杀菌作用。超声晶氧产生的气泡在人体内吸收完全,不会出现类似碘油因吸收缓慢造成的肉芽肿、腹腔感染等副反应。可见,超声晶氧声学造影是一种经济、高效、安全、简便的输卵管疏通方法。3.4新生儿患者的侧脑电镜观察使用GE公司LOGIQ-200超声诊断仪,阴道探头频率6.5MHz。患者术前30分钟肌内注射阿托品0.5mg,常规插入双腔子宫输卵管造影导管。放入套有消毒避孕套的阴道探头,超声扫查子宫、附件区及直肠子宫陷凹情况。注入造影剂(注射用过氧化碳酰胺200mg与0.9%氯化钠液20ml),观察子宫输卵管显影情况。有学者采用1%过氧化碳酰胺为造影剂,通过对124例不孕症妇女的造影检查,发现过氧化碳酰胺声学造影诊断输卵管阻塞的敏感性及特异性分别为84.2%和94.1%,与腹腔镜检查符合率为89.9%。其作为内给氧药物,已被广泛用于低氧血症治疗和心血管造影,未见明显副反应。因其在体内分解后产生微氧气泡,超声波通过气泡时将出现强反射,故通过观察气泡回声在输卵管内移动及积聚情况以及加压时伞端形成的喷射气流进行综合分析,可判断输卵管的通畅程度。同时过氧化碳酰胺进入人体后分解出过氧化氢,具有较强杀菌作用。3.5冲序列模式cps造影剂充放电图像常规宫腔插入双腔管,向气囊内充0.9%氯化钠液1.0~2.0ml。先缓慢注入7ml0.9%氯化钠液充盈宫腔,经阴道超声观察有无宫腔粘连、宫腔占位,寻找暴露子宫角部的最佳切面。随后行声诺维造影,启动对比脉冲序列(CPS)模式,所采用机械指数为0.13,抽取1ml声诺维悬液加0.9%氯化钠液至10ml充分振荡混匀后注入宫腔。观察宫腔及双侧输卵管近段造影剂充盈情况后,沿着造影剂流动方向追踪至双侧输卵管伞,观察输卵管远段造影剂充盈情况。根据实时造影图像将图像质量分三级。优:无腹腔气体干扰,图像清晰,对比明显,造影剂清楚显示宫腔及近、远段输卵管形态。良:有干扰,造影剂显示宫腔,近段输卵管形态尚可,显示远段输卵管形态欠佳。差:干扰大,造影剂显示宫腔,近段输卵管形态尚可,无法显示远段输卵管形态。声诺维可用于子宫输卵管超声造影的检查,与双氧水超声造影相比,具有图像清晰、易辨,副反应小的优点,值得临床推广应用。4各种改进的投影技术如超声监视下输卵管通液及盆腔注水后输卵管通液或超声造影等。4.1试验1.9%氯化钠液加庆大霉素、-糜蛋白酶、地塞米松、造影剂使用AU3EPSAOTEB超声诊断仪,阴道探头频率7.5MHz。患者月经干净后3~7天接受检查。常规插入双腔管,用2ml0.9%氯化钠液冲开气囊后再在阴道超声观察下推入液体。通液制剂为0.9%氯化钠液加庆大霉素、α-糜蛋白酶、地塞米松。造影剂为1.5%双氧水。首先推注0.9%氯化钠液,继之注入双氧水,观察宫腔内液体、微气泡经输卵管溢出与否,同时观察直肠子宫陷凹有无积液。判断标准:①推注0.9%氯化钠液及双氧水无阻力:纵切面显像宫腔分离<7mm,推注中见液体及微气泡沿输卵管外溢,直肠子宫陷凹见积液,提示双侧输卵管通畅;②推注稍有阻力:宫腔分离<10mm,液体及微气泡沿一侧输卵管外溢,亦见直肠子宫陷凹积液,提示单侧输卵管通畅;③推注阻力大:停推注时液体反流,宫腔分离>11mm,液体及微气泡在宫腔内闪烁,直肠子宫陷凹无积液,提示双侧输卵管阻塞。4.2局部预防感染使用ALOKA2000型黑白超声,探头频率6.5MHz。患者于月经干净后3~7天,常规术前准备,插入双腔通液管,向宫腔注入37℃0.9%氯化钠液20ml,使液体进入盆腔积聚为液体池。如盆腔有积液者可免此步骤。在阴道超声探头引导下应用17G单腔针经阴道后穹隆穿剌进入盆腔,注入含抗生素等的0.9%氯化钠液1500~2000ml,使子宫及附件充分显影后行通液检查。患者于检查后观察1小时无异常可离院,常规口服抗生素预防感染。判断标准:①输卵管通畅:注入液体无阻力或稍有阻力,超声下见液体快速自输卵管远端溢出,输卵管伞呈珊瑚样漂浮在液体中;②输卵管通而不畅:注入液体有阻力或阻力增大,超声下见液体自输卵管伞端溢出但气泡量少速度慢;③输卵管不通:注入液体阻力大,输卵管无液体及气泡溢出,输卵管伞位置改变。盆腔注水后输卵管通液术的优点:①患者不必充盈膀胱,无腹部脏器干扰;②图像清晰,0.9%氯化钠液充填盆腔可清楚显示输卵管走行、与卵巢及盆腔组织周围关系以及输卵管伞形态活动度;③受术者无X线照射及碘剂过敏反应可能;④与腹腔镜相比简单、易行、无创、费用低、安全性好、无需住院;⑤诊断治疗兼顾。研究显示,该方法是一种简单、可信、耐受性好的输卵管通畅性评价方法。5hsg信号分析腹腔镜检查:患者经术前准备,于月经干净3~7天手术。手术采用经静脉全身麻醉或气管吸入麻醉。术中经阴道置管推注美蓝溶液,在腹腔镜下观察输卵管形态、阻塞部位及输卵管周围器官的关系,对盆腔粘连者给予分解,对探查发现的盆腔疾患给予治疗或处理。判断标准:①通畅:推注美蓝液10~20ml,输卵管充盈良好,伞口液体外溢,无明显阻力;②阻塞:若推注美蓝≤5ml,见宫角膨隆或子宫浆膜下蓝染,阻力极大,为宫角部阻塞;若推注美蓝见输卵管充盈至伞部,可见伞部膨大但无液体外溢,为伞部阻塞;③通畅伴粘连:推注美蓝可见输卵管缓慢充盈,推注有明显阻力,伞口液体溢出缓慢、量少,可伴有输卵管迂曲、粘连。在判断输卵管形态及通畅性方面,腹腔镜联合宫腔镜通液术结果更为准确。HSG尚无法分清输卵管阻塞的原因,而腹腔镜除了判断输卵管通畅性之外,术中可以针对这些病因行处理。此外,经阴道注水腹腔镜(transvaginalhydrolaparoscopy,THL)、微型腹腔镜(直径5mm)和显微腹腔镜(microlaparoscopy,直径2mm)技术在判断输卵管通畅性、分离输卵管周围粘连方面有着明显的优势,且副反应减少,可在局部麻醉下进行。6hsg检测脏器超声造影剂应用子宫输卵管三维超声造影(three-dimensionalhysterosalpingo-contrastsonography,3D-HyCoSy)所用的造影剂主要有0.9%氯化钠液及第二代声学造影剂如声诺维或爱诺维等,所用的超声诊断成像技术与上述方法相比也不尽相同。这些技术主要有多普勒三维成像技术和在编码对比显像(CCI)模式下进行表面三维成像技术,前者因0.9%氯化钠液注入速度及多普勒溢出偏差难以控制,导致三维成像质量差,临床应用较少;后者由于采用了对造影剂进行CCⅠ技术,将造影剂回声与肠道强回声区别开来,所以成像质量明显优于前者。子宫输卵管声诺维三维超声造影:所用仪器为VolusonE8EXPERT实时三维彩色超声诊断仪,具宽频带腔内微凸三维容积探头,频率3.7~9.0MHz,具CCI模式及快速三维成像功能;造影剂声诺维配置:将5ml0.9%氯化钠液加入含59mg声诺维粉末的瓶中,振摇后即形成所需悬液。术前抽取此悬液2.5ml加入0.9%氯化钠液至体积为25ml,即配成所需造影液。检查方法:妇科常规暴露宫颈,插入双腔子宫输卵管造影导管,注入0.9%氯化钠液1.5~2ml。二维模式下将阴道探头置于阴道顶端,扫描角度为179°,在子宫横切面显示水囊及双侧或一侧卵巢,选择CCI模式,容积框置于感兴趣区,容积扫描角度120°。当