创面处理的基本原则

下肢血管性皮肤溃疡

一、动脉性溃疡定义

动脉性溃疡，也称缺血性溃疡，主要由于下肢动脉供血不足所致，动脉供血不足造成肢体远端缺血缺氧，组织缺血坏死形成溃疡。动脉缺血性溃疡病因包括：动脉硬化闭塞征、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、动脉栓塞等。好发于足部，轻者表现为发凉、怕冷、行走乏力、酸胀不适，严重的间歇性跛行，甚至静息痛、夜间痛。创面主要表现为足趾坏死、溃烂，不易愈合。临床表现分期临床表现Ⅰ局部缺血期肢端发凉、怕冷、麻木、轻度疼痛，间歇性跛行。Ⅱ营养障碍期静息痛，夜间疼痛剧烈，抱足而坐，终夜难眠。皮肤色苍白，潮红、紫红或青紫，皮肤干燥、脱屑、萎缩，小腿肌肉萎缩。Ⅲ坏疽期发生溃疡或坏疽，常从足趾开始，常局限于足趾或足部。辅助检查

1.彩色超声多普勒检查血管：无创，简单，能显示局部动脉病变,如管腔形态、内膜硬化斑块等。

2.动脉造影（金标准）：是最精确的检查方法，显示动脉形态，明确动脉阻塞部位，能详细了解阻塞部位血管及侧支循环建立的情况，有助于确定外科治疗方案及估计手术预后。同时可以行介入治疗：狭窄血管的扩张、血管支架安置、血管栓塞的介入治疗。

3.X线：可以发现动脉钙化阴影，在下肢动脉或腹主动脉显示有不规则钙化斑点分布，在诊断上有特殊价值。4.踝肱指数（ABI）：最常用、最简单的一种检查方法。ABI是指踝部动脉压与肱动脉压之间的比值，正常值0.9—1.3。

0.5--0.8预示着中度疾病低于0.5预示着重度疾病

高于1.3提示血管壁钙化及血管失去收缩功能

间歇性跛行ABI值0.35—0.9

静息痛ABI值低于0.4，如不积极治疗可能面临截肢的危险。

5.患肢抬高及下垂试验

抬高实验肢体抬高到水平以上1—2分钟，正常人足底保持粉红色，动脉性溃疡患者足底变苍白。

下垂实验坐位，使肢体下垂

肢体发红时间15秒内不恢复者，提示中度缺血肢体发红时间15秒内不恢复者，提示明显缺血肢体发红时间15秒内不恢复者，提示中毒缺血6.MRA磁共振血管造影/CTA多层螺旋计算机血管成像治疗方案1.恢复肢体血供是首要原则：

保守治疗：扩管及改善微循环药物，降压、降脂、降糖。手术治疗：部分患者须行血管搭桥、球囊扩张、血管支架等。

2.创面处理：遵循TIME模式，现代伤口处理模式。

T(Tissuemanagement,伤口组织处理)I(Inflammationandinfection，炎症和感染的控制)M(Moisturebalance，湿度平衡)E(Edge,epithelial,创缘，上皮化)

治疗方案2.创面处理：遵循TIME模式。

T(Tissuemanagement,伤口组织处理)允许反复清创，以“蚕食”方式清除明显坏死组织。对于血管病变为主的伤口则首先行血管相关治疗。伤口的保护以避免感染为主，采取干性疗法，即使无法进行血管手术，也可通过这种方法可自行干性坏疽脱离。I(Inflammationandinfection，炎症和感染的控制)伤口的清洁（生理盐水）局部抗菌药物（碘、银制剂，莫匹罗星）全身抗菌药物（蜂窝织炎、淋巴结炎、骨髓炎等）M(Moisturebalance，湿度平衡)保持伤口湿性可以加速伤口上皮化。但在血管问题解决之前，一般建议干性治疗。E(Edge,epithelial,创缘，上皮化)在血管问题解决之前，创面使用干性敷料，行干性治疗。诊疗路径

病史采集↓

创面检查常规实验室检测细菌学检测↓局部微循环检测及血管外科学检测↓

恢复肢体血供为首要原则（必要时血管外科治疗）↓创面治疗↓创面床准备（清创、引流、改善微循环）↓必要时手术修复创面↓采集和存储病例信息

二、静脉性溃疡定义

静脉性溃疡：各种原因引起的下肢静脉系统反流、回流不畅等，造成远端肢体淤血、组织缺氧，从而皮肤发生营养障碍性改变，形成的皮肤溃疡。常由于静脉瓣膜闭锁不全导致的静脉内持续高压所致，深静脉血栓或静脉瓣发育不全均可导致静脉瓣闭锁不全。静脉高压造成足踝部静脉充盈，导致毛细血管膨胀及渗漏引发水肿。渗漏的含铁血黄素沉积在皮肤组织致局部色素沉着。主要表现：患肢足踝部色素沉着，创面稍凹陷，多位于色素沉着中央区域。临床表现1.浮肿：最早出现，踝周多见，久站加重，指压性水肿，具有抬高肢体后消退的特点。

2.浅静脉扩张或曲张：最常见的症状，多见于小腿内侧（蚯蚓状的静脉团块），久站后更明显。

3.疼痛：大多数患者有不同程度的疼痛。以小腿沉重或胀痛为多见。久站或久走后出现，抬高患肢可缓解。

4.静脉性溃疡：好发于小腿下1/3，多见于足靴区，常发生于局部皮肤创伤、感染、曲张静脉破裂出现后。溃疡周围皮肤色素沉着。创周皮肤易发生湿疹。溃疡易在同一部位反复发作。可以表现为活动性溃疡或已愈合的溃疡疤痕，后者约为前者的3倍。5.其它皮肤改变（1）皮肤脂质硬皮病：多见于足靴区，变现为皮肤硬化、固定、表面发亮，皮下脂肪增厚变硬，与深层组织粘连。

（2）白色萎缩：毛细血管供血障碍使局部皮肤苍白，通常见于溃疡愈合后区域。（3）湿疹：由静脉高压与白细胞集聚活化引起的非特异性炎症，常伴有局部皮肤变薄、干燥。辅助检查

目的：

1.静脉逆流的程度与范围；

2.是否伴有静脉回流障碍及其定位；

3.病因诊断，原发性或继发性；

4.有肢体浮肿的，需明确是否由淋巴系统疾病引起。

方法：1.超声多普勒：无创，可观察瓣膜活动形态和活动情况，可以反应深浅静脉系统是否有阻塞或反流。2.下肢静脉造影检查：有创，是下肢静脉系统疾病诊断的“金标准