(89)-第四节 损失补偿原则

第四节损失补偿原则知识框架一、损失补偿原则的含义二、损失补偿原则的派生原则引导案例

某年9月23日，某保洁公司为包括张某在内的140名员工向某人寿保险公司投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，保险期间一年。投保后不到两个月，11月6日，张某在路边工作时被金某驾车撞伤，后张某住院治疗，用去医疗费15225.50元。因肇事车辆在某农业保险公司投保了交强险及商业第三者责任险，某农业保险公司在保险限额内履行了赔偿义务。后张某又向某人寿保险公司提出赔偿请求。保险公司认为，张某已就医疗费获得充分赔偿，按照保险合同的约定，保险公司不应再赔偿其医疗费用。张某对保险公司的拒赔决定不服，遂诉至法庭。一、损失补偿原则的含义经济补偿是保险的基本职能，也是保险产生和发展的最初目的和最终目标。保险的损失补偿原则是保险的重要原则。损失补偿原则对于补偿性合同来说是理赔的首要原则，而对于给付性的保险合同在实务中并不适用。(一)损失补偿原则的含义及意义1.损失补偿原则的含义

损失补偿原则是指当保险标的发生保险责任范围内的损失时，被保险人有权按照合同的约定，获得保险赔偿，用于弥补被保险人的损失，但被保险人不能因补偿而获得额外的利益。该原则有两重含义：第一，损失补偿以保险责任范围内发生的损失为前提；第二，损失补偿的额度以被保险人的实际损失为限，不能使其通过损失补偿获得额外的利益。

适用范围–—价值补偿保险，如财险、人身险中的医疗费用保险。2.坚持损失补偿原则的意义第一，坚持损失补偿原则能维护保险双方的正当权益，真正发挥保险的经济补偿职能。第二，坚持损失补偿原则能防止被保险人通过保险赔偿而得到额外利益。第三，坚持损失补偿原则能防止道德风险的发生。(二)损失补偿原则的补偿限制损失补偿原则要求，被保险人获得的保险赔偿金的数量受到保险标的实际损失、保险合同保险额和保险利益的共同限制。1.损失补偿以被保险人的实际损失为限。2.损失补偿以投保人投保的保险金额为限。3.损失补偿以被保险人所具有的保险利益为限。在具体的实务操作中，上述三个限额同时起作用，因此，其中金额最少的限额为保险赔偿的最高额，也就是说，保险赔偿的最终数额为三者中的最小数额。保险人的赔偿额(以最小者为准)

保险金额(一)

实际损失额（二）可保利益额（三）保险人履行损失赔偿责任的限度例1

某房屋按投保时的实际价值60万元投保，在保险合同有效期内遭受火灾而全损，事故发生时该房屋价值已升至80万元，保险人应向房主赔多少？分析:

(1)保险金额=60万元(2)实际损失额=80万元

赔偿以不超过保险金额为限，即60万元。

上例中，若事故发生时该房屋价格下跌至55万元，保险人又应该向房主赔多少呢？分析:(1)保险金额=60万元(2)实际损失额=55万元

赔偿以不超过实际损失额为限，即55万元。

在例1中，若银行以此房屋为抵押，向房主发放贷款30万元，银行以受押人名义对该房屋投保，保险金额为40万元，发生保险事故保险人应向银行赔付多少？分析:

(1)保险金额=40万元(2)实际损失额=55万元(3)银行对该房的可保利益额=30万元

赔偿以不超过可保利益额为限，即30万元。引导案例分析：本案争议的焦点在于，保险公司是否应该对已获得充分医疗费赔偿的张某给付保险金，即损失补偿原则是否适用于医疗保险。

法院判决认为：本案所涉的“附加团体意外伤害医疗保险”是基于人身发生意外伤害而形成的保险，应属人身保险范畴，人的生命无价，人身保险不适用损失补偿原则。医疗保险是否适用损失补偿原则？应该按照保险金的给付性质确定：属于费用补偿型的就适用，属于定额给付型的就不适用。正因为此，中国保监会在《健康保险管理办法》中明确规定：“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”。

保险公司按照人身保险和财产保险进行分类，进而将损失补偿原则机械地理解为财产保险的特有原则而将人身保险中的健康保险连同人寿保险一并排除在外的做法，既没有法律依据，也缺乏理论支撑。二、损失补偿的补偿方式和计算方法

（一）第一损失补偿第一损失补偿方式是把保险财产的价值分为两个部分：第一部分为保险金额以内的部分，这部分已投保，保险人对其承担损失补偿责任；第二部分是超过保险金额的部分，这部分视为未投保，因而保险人不承担损失补偿责任。当损失金额<或=保险金额时，赔偿金额=损失金额当损失金额>保险金额时，赔偿金额=保险金额

（二）比例补偿这种补偿方式是按保障程度来确定，即按照保险金额与损失发生时保险财产的实际价值比例计算赔偿金额。（1）在不定值保险中，保险赔偿金额按保险保障程度计算，其计算方法为：其中，保险保障程度不得超过1。在足额保险与不足额保险情况下，保险保障程度等于或小于1；在超额保险情况下，保险人按足额保险处理。例2：

某企业财产保险单，保险金额为80万元，期内发生火灾，损失20万元，出险时保险财产的实际价值为80万元，保险人应赔多少？分析:(1)因为这是不定值保险，所以先计算投保程度。(2)赔偿金额=实际损失投保程度

=20100%=20万元

足额投保

若将上例中的保险金额变为60万元，其他条件不变，保险人又应赔多少呢？分析:

赔偿额=实际损失投保程度

=2075%=15万元

不足额投保

若将例2中的保险金额变为100万元，其他条件不变，保险人又应赔多少呢？分析:赔偿额=20100%=20万元

为超额投保，超过部分无效，按足额投保计算。

（二）定值保险中，保险赔偿按财产受损的损失程度来计算，其计算方法为：

（三）限额补偿。限额补偿方式又称固定责任补偿方式，适用于保险标的为一定时期的收益，在该收益不能达到保险合同中所约定的金额时，保险人补偿其未达到约定限额的那一部分损失。该种方式多用于农业保险的种植业与养殖业保险。专栏3—4•学以致用家庭财产保险的赔偿张某2010年12月18日向某保险公司投保了保险期限为1年的家庭财产保险，其保险金额为40万元，2011年2月28日,张某家因意外发生火灾，火灾发生时，张某的家庭财产实际价值为50万元。若按第一损失补偿方式，问：（1）张某家庭财产损失10万元时，保险公司应赔偿多少？为什么？（2）张某家庭财产损失45万元时，保险公司应赔偿多少？为什么？【案例分析】（1）因为第一损失补偿方式是按保险金额范围内的损失均予以赔偿的。该保险金额范围内的损失（或第一损失）为10万元，所以保险公司应当赔偿10万元。（2）保险公司应当赔偿40万元。因为，该保险金额范围内的损失（或第一损失）为40万元。三、损失补偿原则的派生原则(一)重复保险的损失分摊原则保险的损失分摊原则指在重复保险的情况下，当保险事故发生时，通过采取适当的分摊方法，在各保险人之间分配赔偿责任，使被保险人既能得到充分补偿，又不会超过其实际的损失而获得额外的利益。回顾：什么是重复保险?

重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个以上的保险人订立保险合同，且保险金额的总和超过了保险价值。重复保险的构成要件：1、同一保险标的2、同一可保利益3、同一保险危险4、保险人与保险合同为复数，且保险金额总和超过保险标的的保险价值5、保险期限有重叠？思考下列哪些是重复保险：1、对同一批货物，货主及承运人都投保了货物运输保险2、G商场在A保险公司投保了财产保险综合险；与此同时，又在B保险公司投保了公众责任保险3、H公司将一幢价值520万美元的办公楼同时向两家保险公司投保，保险金额分别为300万美元和220万美元4、王先生于2002年8月在X保险公司投保了家庭财产保险，2003年5月其所在单位又在Y保险公司为每个职工投保了家庭财产保险（团体）重复保险的损失分摊（1）比例责任分摊方式。

（2）限额责任分摊方式。

（3）顺序责任分摊方式。

重复保险的损失分摊

(1)比例责任分摊方式：是由各保险人按其所承保的保险金额与所有保险人承保的保险金额的总和的比例来分摊保险赔偿责任的方式。其计算公式为:

(2)限额责任分摊方式限额责任分摊方式是以假设没有重复保险的情况下，各保险人按其承保的保险金额独自应负的赔偿限额与所有保险人应负的该赔偿限额的总和的比例承担损失补偿责任。其计算公式为:(3)顺序责任分摊方式。先出单的保险人首先承担损失赔偿责任，后出单的保险人只有在承保的标的损失超过前一保险人承保的保险金额时，才顺次承担超出部分的损失赔偿。例：某企业将价值为120万元的财产同时在甲、乙两家保险公司投保财产保险综合险，甲公司保险金额50万元，乙公司保险金额100万元。期内发生火灾，损失60万元。

请用上述三种分摊方法，分别计算甲、乙两家公司应分摊的赔款额。例3解：比例责任分摊方式下：限额责任分摊方式下：乙公司应承担的赔款万元

顺序责任分摊方式下：

甲公司应赔偿50万元乙公司应赔偿10万元（二）代位原则

代位是指在保险赔偿过程中保险人取代投保人/被保险人获得对造成其损失的第三人的追偿权或对所遭受损失保险标的的所有权的一种法律行为。

代位原则是指保险人依照法律或保险合同约定，对被保险人所遭受的损失进行赔偿后，依法取得对保险标的损失负有责任的第三者进行追偿的权利或取得被保险人对保险标的的所有权。

1.代位追偿代位追偿是指在保险标的遭受保险责任事故造成损失，该损失依法应当由第三者承担赔偿责任时，保险人自支付保险赔偿金后，在赔偿金额的限度内，相应取得对第三者请求赔偿的权利。代位追偿是一种权利代位，是保险人取得代替投保人/被保险人向责任人请求赔偿的权利。在实施代位追偿行为时需要具备以下前提条件：①被保险人对保险人和第三者必须同时存在损失赔偿请求权。②被保险人要求第三者赔偿，此时保险人的代位追偿才能行使。③保险人履行了赔偿责任。保险人按合同规定，对被保险人履行赔偿义务之后，才有权取得代位追偿权。2.物上代位物上代位是指保险标的遭受保险责任事故，发生全损或推定全损时，保险人在全额给付保险赔偿金之后，即拥有对保险标的物的所有权，代位取得对受损保险标的的权利与义务。所谓推定全损，是指保险标的遭受保险事故尚未达到完全损毁或完全灭失的状态，但实际全损已不可避免；或修复和施救费用将超过保险价值；或失踪达一定时间，保险人按照全损处理的一种推定性损失。物上代位的取得一般通过委付实现。委付是被保险人在发生保险事故造成保险标的推定全损时，将保险标的的一切权益转移给保险人，而请求保险人按保险金额全数予以赔付的行为。委付是被保险人放弃物权的行为，在海上保险中经常采用。委付的成立需要具备以下条件：①保险标的推定全损。②必须由被保险人向保险人提出。③委付须经保险人同意，因为委付不仅是将保险标的的一切权益进行了转移，同时也将被保险人对保险标的的一切义务进行了转移。④委付不得附有附加条件。委付与代位追偿的区别：第一，代位追偿保险人取得的只是一种纯粹的追偿权，保险人无须承担其他义务；而保险人在同意委付时，则是将与保险标的相关的权利和义务全部接受。第二，在代位追偿中，保险人只能获得保险赔偿金额内的追偿权；而在委付中，保险人则可享有该保险标的的一切权利，包括保险标的的所有权和对保险标的的处分权，这就意味着在委付后，保险人因保险标的的处置而取得的额外利益也由保险人获得，而不必返还给被保险人。

例4

某货运定值险保单，保险价值及保险金额均为12000美元。货物在运输途中遭遇暴风雨而水渍，其损失当时当地的合理市值为10000美元。（1）若为全损，保险公司要赔多少？

(2)若为部分损失，损失程度为60%，保险公司又应赔多少？分析:(1)保险金额=12000美元(2)赔偿金额=保险金额损失程度

=1200060%=7200美元因为这是定值保险，所以不管该批货物在损失当时当地的价值是多少，保险公司都按双方事先约定的价值和金额赔付，即12000美元。例3某家庭财产保险单，保险金额为20万元，在保险合同有效期内发生火灾，造成实际损失10万元。问：保险人应赔多少？分析:（1）保险金额=20万元(2)实际损失额=10万元实际损失没有超过保险金额，按小者赔付10万元。思考：如果实际损失为22万元，保险人又应赔多少呢？例5

2008年8月23日某运输公司向当地某保险公司足额投保东风大货车车损险和第三者责任险10万元。同年10月3日，该车在外地与一解放货车相撞，两车均有损毁，经交警部门认定，解放车驾驶员张某应负此次事故的全部责任，东风车一方无责。10月4日运输公司向保险公司报案，保险公司同意回承保所在地修理。

事故发生地的物价部门受交警大队委托，对东风车的损失进行评估(未解体)定损51400元。之后东风车回到承保当地，经保险公司及修理厂对该车解体后定损62300元。

解放车车主以无力偿还债务为由，不执行赔偿责任。东风车一方向事故发生地的法院提起诉讼，2009年2月5日，法院作出一审判决，东风车一方胜诉，但法院认定物价部门核定的车损51400元作为解放车赔偿东风车的数额。之后保险公司赔付东风车一方51400元，同时取得了被保险人的权益转让书。9月2日，运输公司向当地法院起诉，要求保险公司对于保险公司定损62300元与物价部门定损的51400元之间一万余元的差额进行追加赔偿。

[争议]

承保东风车的保险公司认为：法院的判决是保险公司履行赔偿义务的必要前提条件之一，而法院判决将使保险公司支付的实际赔付金额62300元与法律上确认可获得的51400元之间存在1万余元的差额无法行驶追偿权，因此不同意按照实际损失62300元赔偿，而按照法院裁定的51400元赔偿。

此外，保险人还认为被保险人既然已接受了51400元的保险赔款，并已出具了权益转让书，就意味着被保险人同意按照51400元结案，则无权再次追加索赔。

被保险人则认为自己的实际损失是经保险公司核定的，按照法院一审判决51400元赔偿，自己将遭受l万余元的差额损失，不合理也不公平。

[分析]

保险人应当按照62300元的实际核定损失进行赔偿。理由如下：

一、被保险人无过错行为：(一)被保险人报案及时，未超过规定的48小时内报案的义务规定；(二)事故车回到承保当地修理事先征求了保险人的同意；(三)被保险人二次提出补足差额的索赔请求，未超出《保险法》对于财产险两年索赔有效期的规定。(四)《机动车辆保险条款》规定：“由于被保险人放弃对第三方的请求赔偿的权利或过错致使保险人不能行使代为追偿权利的，保险人不承担赔偿责任或相应扣减保险赔偿金。”但在此案中被保险人并不存在放弃追偿的主观故意或过错行为。二、按照《保险法》规定：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额”，在此案的损失认定数额上有分歧，但在两个数额之中，51400元为低，这一数额是可以确定的，因此，在此案中，被保险人接收了51400元赔款可以理解为：“……根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付。”而不应当认为接收了赔款就意味着被保