念珠菌感染的治疗

12009年IDSA念珠菌病处理临床实践指南要点解读精选课件2

最大改动：如何合理使用棘白菌素类和广谱吡咯类抗真菌药新指南主要包含：新近上市的抗真菌药最近对念珠菌血症、其他侵袭性念珠菌病和黏膜念珠菌病的一些研究结果高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的预防侵袭性念珠菌病的经验治疗精选课件3

IDSA临床指南推荐分级分级定义推荐强度A推荐使用或不使用的证据充足B推荐使用或不使用的证据中等C推荐使用或不使用的证据不足依据可靠性Ⅰ源于≥1个恰当的随机对照试验Ⅱ源于≥1个设计良好的非随机化临床试验;

队列或病例对照研究(应≥1个中心);

多时间序列;非对照试验的戏剧性结果Ⅲ源于权威专家的临床经验,或描述性研

究,或专家委员会报道精选课件4流行病学精选课件5ARTEMISChina（2002年）764株受试菌株构成精选课件6念珠菌属是侵袭性真菌感染

最常见的病原真菌

白色念珠菌---最常见轻者皮肤黏膜感染重者器官侵袭性感染病死率：40%精选课件7念珠菌感染最常见的危险因素有:使用广谱抗菌药物使用中心静脉导管外周静脉高营养ICU患者接受肾脏替代治疗粒细胞缺乏植入人造装置接受免疫抑制剂治疗(包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂)精选课件8棘白菌素类和广谱唑类药物的合理使用更新要点:一棘白菌素类：（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）

卡泊芬净米卡芬净阿尼芬净

几乎没有毒性，是相当安全的药物组胺介导的输注反应

适应症：

对其他治疗无效

或不能耐受的

精选课件9新指南对氟康唑做首选是条件限制的

病情相对而言不太危重近期未用过唑类药物

唑类药物之间交叉耐药非常严重

如光滑念珠菌，除非药敏敏感，否则不建议二精选课件10念珠菌血症经验性治疗

更新要点：三

无论有无

粒细胞缺乏棘白菌素类作为首选

--尤其中重度感染或

近期有唑类药物暴露史精选课件11绝大部分念珠菌体外试验对该类药物敏感，而且近期临床随机研究认为对于念珠菌血症，棘白菌素优于氟康唑，且与唑类药物无交叉耐药，仅对少数近平滑念珠菌耐药。精选课件12

更新要点：四强调拔除中心静脉导管2004版指南对粒细胞缺乏患者拔除静脉导管有争议尸检发现感染源常位于胃肠道新指南---强烈支持拔除导管

尤其是对近平滑念珠菌，其导管相关性感染很常见。精选课件13首选:心内膜炎、慢性播散性念珠菌病、念珠菌眼内炎、食道念珠菌病、新生儿念珠菌病、孕妇感染（FDA妊娠B类）两性霉素B脂质复合体--首选:中枢神经系统念珠菌病、念珠菌血症、骨关节念珠菌病两性霉素B不再作为首选肾毒性接近50%五精选课件14降阶梯疗法（stepdowntherapy）中枢神经系统念珠菌病、心血管系统念珠菌病，在两性霉素B或棘白菌素起始治疗后，如果培养的念珠菌对氟康唑敏感，氟康唑可以作为降阶梯治疗的药物。口服伏立康唑可作为克柔念珠菌、氟康唑耐药的念珠菌感染患者的降阶梯治疗。六精选课件15

在侵袭性念珠菌病高发的新生儿科病房，氟康唑作为的预防用药仅限于有高危因素（出生体重＜1000g七精选课件16念珠菌血症的患者必须早期治疗。血培养阳性24h内必须抗真菌治疗随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性。

延期治疗会增加死亡率。更新要点：八精选课件172009版指南念珠菌血症的治疗精选课件18

美国254例真菌血症菌种分布48%20%11%7%2%2%精选课件19抗真菌药的分类

多烯类抗生素类两性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黄霉吡咯类克霉唑、咪康唑、酮康唑//氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、特比萘芬、布特奈芬棘白菌素类（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净 其它环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特精选课件20

抗真菌抗生素（3种）

卡泊芬净（caspofungin)Cancidas MK-0991美国2001 Merck&Co酯肽 米卡芬净（micafungin)Funguard FK-436 日本2002 藤泽药品酯肽 阿尼芬净（anidurafungin)Eraxis LY-303366美国2006 Pfizer/Vicuron酯肽 合成抗真菌药（3种）

伏立康唑（voliconazole）VfendTM UK-109496 美国2002 Pfizer三唑 磷氟康（fosfluconazole）Prodif UK-292663 日本2003 Pfizer三唑 泊沙康唑（posaconazole)Noxafil SCH56592 德国2005Schering-Plough 三唑 2000年以后上市抗真菌药精选课件21念珠菌对常用抗真菌药的敏感性菌种氟康唑 伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶两性霉素B棘白菌素类白念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS~R光滑念珠菌S-DD~RS-DD~RS-DD~RS-DD~RSS~IS克柔念珠菌RS-DD~RSSI~RS~IS葡萄牙念珠菌sSSSSS~RSI:中介R：耐药S：敏感S-DD：剂量依赖性敏感精选课件22一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗氟康唑

首日800mg(12mg/kg)

以后400mg(6mg/kg)qd棘白菌素类

卡泊芬净首日70mg,以后50mgqd;米卡芬净每日100mg;

阿尼芬净首日200mg,以后100mg)qd(A2-Ⅰ)念珠菌血症治疗精选课件23重度和重症患者,或最近使用过吡咯类的患者,推荐使用棘白菌素类(A2Ⅲ)分离的念珠菌对氟康唑敏感或病情稳定的,可以从棘白菌素类改为氟康唑继续治疗(A-Ⅱ)光滑念珠菌感染,建议使用棘白菌素类(B-Ⅲ)。除非药敏试验敏感,否则不建议

改为氟康唑或伏立康唑(B-Ⅲ)精选课件24伏立康唑治疗念珠菌血症(A-Ⅰ),但与氟康唑相比并无优势。强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患者拔除静脉置管(A-Ⅱ)。精选课件25二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗建议使用棘白菌素类卡泊芬净首日70mg,以后50mg;米卡芬净每日100mg阿尼芬净首日200mg,以后100mg两性霉素B含脂制剂

每日3～5mg/kg(A2Ⅱ)。念珠菌血症治疗精选课件26近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B-Ⅲ)克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B-Ⅲ)建议拔除静脉置管(B2Ⅲ)。精选课件27呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染,----不需要抗真菌治疗(A-Ⅲ)精选课件28对实体器官移植的患者，侵袭性念珠菌病好发于肝、胰腺和小肠移植，以肝移植风险最高。推荐在肝(A-Ⅰ)、胰腺(B-Ⅱ)和小肠移植(B-Ⅲ)术后预防性选用氟康唑或脂质体两性霉素B，至少治疗7～14天。念珠菌病预防性用药精选课件29真菌的相关知识精选课件30精选课件31Trichophyton发癣菌Microsporum小孢子菌Epidermophyton表皮癣菌Aspergillus曲菌Zygomytes结合菌Fusarium镰刀菌Histoplasma组织胞浆菌Blastomycas芽生菌Sporothrix孢子丝菌Coccidioides球孢子菌Cryptococcus隐球菌Trichospore毛孢子菌Candida念珠菌Dermatophyte皮肤癣菌Mold霉菌Dimorphicfung双相真菌Yeast酵母菌FUNGI真菌分类精选课件322008年IDSA曲霉病临床实用指南要点解读精选课件33黑曲霉

青霉精选课件34协和医院67株曲霉的种类精选课件35侵袭性曲霉病最常见依次为：

烟曲霉—黄曲霉—黑曲霉—土曲霉土曲霉通常对AMB耐药分为：侵袭性，慢性，腐生性，过敏性易发展为预后极差的致死性肺炎精选课件36中性粒细胞缺乏HIV感染遗传性免