从《类证生动书》看明清痰瘀眩晕理论的演变

从《类证生动书》看明清痰瘀眩晕理论的演变

1痰瘀互结、毒损心络高血压是一种全身血管性疾病，与络脉密切相关。在发病机制上，它与络脉类似，是络脉疾病的一部分。其表现为情志不遂,气机阻滞,血行不畅;或饮食不节,嗜食肥甘,津停痰聚,血瘀痰凝,壅阻络道,郁而蕴蒸,凝聚化毒。由于心络为全身络脉的中心环节,毒邪不论最先侵犯哪条络道均可传及于心,病久又通过心络的连接而伤及它脏,故沈绍功等首次提出“痰瘀互结、毒损心络”为原发性高血压病发生和发展的重要病因病机。“毒”泛指对机体生理病理状态下的代谢产物不能及时排泄,蕴积体内,对机体产生的损害。通过前期研究我们认为,这里所说的毒是在病因病机方面所特指的痰瘀之毒,指痰瘀之邪互结日久而化浊生毒成为痰瘀毒,它比普通的痰瘀之邪致病更加强烈,包括西医学的胰岛素抵抗、凝血及纤溶产物、炎性介质、细胞因子及血管紧张素等。痰瘀之毒邪损伤络脉,可见血管重构、内膜增厚及斑块形成等。由于脏腑、眼底正是络脉汇聚之处,故日久痰瘀之毒邪可损及心、脑、肾和眼底等器官引起相应疾病。高血压病痰瘀互结、毒损络脉的主证为:舌质暗红,有瘀点或瘀斑,舌下络脉青紫,苔腻,脉弦滑或沉涩或结代,眩晕头痛,头重如裹,胸闷胸痛;病及心络,则见心悸、气短、失眠等症;病及脑络,则见昏迷、失语、偏瘫等症,病及肾络则见尿频、尿急、尿痛,甚则血尿、浊尿等症;病及眼络则见目赤而痛、视物不清,甚则出血、视乳头水肿及视网膜渗出等症。其中心络通过经脉与肝络、肾络、脾络、肺络、脑络等相互连接,心络受损可导致它脏的功能改变,它脏病变又可损及心络,导致血压升高,因此对高血压病的治疗应紧紧抓住心络受损这一环节。2在古代，中医对粘膜和血瘀是导致高血压2.1茯苓、养血汤、茯苓汤治疗张仲景在《金匮要略》中最早从病因病机、治法方药方面对痰饮致眩进行论述,提出“病痰饮者,当以温药和之”,如用苓桂术甘汤治疗“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”,方用茯苓、桂枝、白术、甘草健脾祛痰、益气止眩;用小半夏加茯苓汤治疗“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者”,方中半夏、生姜、茯苓祛痰除眩兼止呕;用五苓散治疗瘦人和脐下悸、吐涎沫而“癫眩”,方中茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝祛痰利湿止眩;用泽泻汤治疗“心下有支饮,其人苦冒眩”,方用白术、泽泻益气利湿除眩。2.2痰候病机,痰酶治泻这一时期从涌吐、消导、宣利、攻逐等方面治疗痰眩,如晋·葛洪《肘后备急方》用服盐方涌吐痰涎,疗“暴得热病,头痛目眩”之症。隋·巢元方《诸病源候论》记载痰候之证,并对其病机进行分析,认为痰由水饮停积在胸膈所成,若“饮渍于五脏,则变令眼痛,亦令目眩头痛”。唐·王焘《外台秘要》载方旋覆花丸,治疗痰饮结在两胁,“卒起头眩欲倒,胁下痛”,方中旋覆花、茯苓、桂心、皂荚、附子、蜀椒、干姜温阳化痰,人参、芍药、干地黄扶正祛邪,大黄、泽泻导邪外出,枳实、杏仁、葶苈子宣肺理气祛痰;载方朱雀汤,疗久病痰停胸膈而时头眩痛,方用甘遂、芫花、大戟、大枣逐饮祛痰。2.3痰瘀互结致眩晕,泻热除满,消滞了病宋金元时期首先对其病名进行了明确定义,对容易引起混淆的眩晕与眩冒进行比较。如宋·杨士瀛《仁斋直指方》指出:“眩言其黑,晕言其转,冒言其昏”,认为眩晕与眩冒同义,其状“目闭眼暗,身转耳聋,如立舟舡之上,起则欲倒”,并认为新产之后,血海虚损,或瘀滞不行,皆能眩晕,提出瘀血致眩的观点。宋·陈言《三因极一病症方论·卷之七·眩晕证治》对眩晕的病因有了较全面的认识,认为七情、外感皆可生痰致眩,如“喜怒忧思,致脏气不行,郁而所生,涎结为饮,随气上厥,伏留阳经,亦使人眩晕呕吐,眉目疼痛,眼不得开”。宋·张锐《鸡峰普济方》对痰眩的脉象进行描述,认为其脉“两手关上沉弦而急或细”,伴头眩欲呕,心下温温,胸中不利,但觉旋转等症,由“饮聚上乘于脑,三阳之经不得下行,盘郁于上”而成。宋·朱肱《类证活人书》中赤茯苓汤,“治伤寒呕哕,心下满,胸膈间宿有停水,头眩心悸”。方用赤茯苓、芎活血理气;半夏、人参、白术、陈橘皮健脾祛痰,由此透露痰瘀互结致眩晕的思想。元·罗天益《卫生宝鉴》载方天麻半夏汤,治“风痰内作,胸膈不利,头旋眼黑,兀兀欲吐,上热下寒,不得安卧”。方用天麻、半夏、橘皮、柴胡、前胡、白茯苓、生姜理气息风祛痰,黄芩、黄连泄热,甘草调和诸药。元·朱震亨提出“无痰则不作眩”,认为“肥白人湿痰滞于上,阴火起于下,痰夹虚火,上冲头目”故眩。疗痰厥眩晕,采用瓜蒂散涌吐祛痰;痰火眩晕,采用头运方利痰清热降火,其中桔梗、枳壳、陈皮、茯苓利痰,南星、半夏、黄芩清热降火,甘草益气和中;气虚眩晕,采用香橘饮益气祛痰,其中白术、半夏曲、橘皮、茯苓益气祛痰,木香、砂仁兼以理气醒脾,丁香、甘草温阳和中。元·危亦林《世医得效方》采用“加味二陈汤”治痰晕,药用陈皮、半夏、白茯苓祛痰,丁香、胡椒、姜、乌梅温阳敛阴,甘草益气。对眩晕的定义、痰眩的病因、脉象、方剂、瘀眩理论及赤茯苓汤的提出使这一时期成为痰瘀眩晕理论发展的历史转折期。2.4痰饮热阳病阴治泻满下之临床治疗如明·龚廷贤《寿世保元》阐述了气虚痰郁和瘀血内阻皆可眩晕的道理。以清晕化痰汤为治眩晕之总方,用陈皮、半夏、白茯苓、南星、枳实祛痰,防风、羌活、白芷、细辛、川芎、黄芩祛风,甘草调和。明·王绍隆《医灯续焰·眩晕脉证》认为,诸阳上行头目,胸中痰浊随气上升头位,淆浊之气扰乱,或血死则脉凝,上注之力薄而生眩晕。“其脉左手必涩,涩为滞涩,死血之不流行也。又为枯涩,血液之不充足也,谓之血虚眩晕亦可”,治疗采用四物汤。同时认为眩晕的病因不独为风,亦可为火、为痰、为死血、为虚。并载玉液汤,治疗七情所伤,气郁生涎而“头目眩晕,心嘈忪悸,眉棱骨痛”之证,方用半夏、生姜、沉香理气解郁祛痰。明·秦昌遇《症因脉治》对痰饮眩晕的病因、证候、脉象和治疗进行了总结,认为其病因多为“饮食不节,水谷过多”,停聚中脘,凝炼成痰或凝结为饮而为眩晕恶心之症;其证候可见“胸前饱闷,恶心呕吐,膈下漉漉水声,眩悸不止,头额作痛”;其脉,若为痰火则见“滑大而数”,若为寒饮则见“沉弦不数”,若为脾胃之痰则见“右关滑大”,若为脾胃之饮,则见“右关沉弦”,若为肝胆之痰,则见“左关滑大”,若为胆涎沃心,则见“左关朝寸”,若为热痰刑金,则见“右关朝寸”。对其治疗,脾胃有痰者用二陈汤、导痰汤;有热者,加栀连;有寒者,加石菖蒲、白芥子。若实痰胶固,胸中作胀作痛,脉数有力者,滚痰丸下之。若脾虚不能运化而成痰者,六君子汤。若脾胃虚中尚滞者,大安丸。大便燥结,或大便不结,而涩滞不顺者,指迷丸。肝胆有痰者,青黛胆星汤;火旺者,兼用泻青丸。胆涎沃心者,朱砂安神丸加陈胆星;牛黄清心丸,加川连、胆星。明·吴正伦《养生类要》认为眩晕因于虚夹痰火,用“清阳除眩汤”治疗,方用旋覆花、天麻、半夏、陈皮、白茯苓、白术、槟榔、人参、甘草、生姜,祛痰理气兼以补气。2.5和荣汤治疗眩晕的病机如清·李用粹《证治汇补》载有“中气不运,水停心下。心火畏水,不敢下行,扰乱于上,头目眩晕,怔忡心悸,或吐涎沫。宜泻水利便,使心火下交,其眩自已”,说明水饮停胸,心火上扰致眩的机理。清·汪蕴谷《杂症会心录》认为,痰晕可起于肾、肝、脾,且有虚痰和实痰之别,虚者因清升浊阴下走,气滞津液不行之故,实者因热积阳明,阻塞经络,郁遏肠间,液凝浊阴泛上,饮停火逆之故。清·何梦瑶《医碥》从虚实论眩晕的病机,认为虚者因于血与气,实者因于风、火、痰涎,提出“头风眩晕者多痰涎”。清·喻昌《医门法律》认为,头目眩晕、半身不遂,原于血虚血热,夹痰夹火,此为病根,而感冒风寒、过嗜陈酒膏粱,或恼怒气逆皆为诱因。其病位在于经络肌表筋骨之间,尚未入于脏腑者,可用和荣汤以通荣卫,有川芎、芍药、当归、生地黄、熟地黄、牛膝、红花补血活血之品,不至于滞;有白术、南星、半夏、茯苓、竹沥、姜汁健脾燥湿消痰之品,不致于燥;有天麻、酸枣仁、黄芩、橘红、羌活、防风、官桂、甘草、黄柏清热疏风之品,开经络、通腠理,共奏内固根本、外散病邪之功。而和荣汤成为继赤茯苓汤之后活血化瘀法治疗眩晕的代表性方剂。此外,清·虞抟《医学正传》认为“胸中有死血迷闭心窍”可致瘀血眩冒。总之,古人对于痰瘀致眩的理论多从痰眩、瘀眩两方面分别描述,对于痰眩由东汉时期的张仲景首先提出,创立温化痰饮的理论,于宋金元时期得以丰富,增添了外感七情致病、痰眩的脉象及治疗方剂的认识,明清时期将痰眩与五脏功能失调联系起来。宋·杨士瀛提出瘀眩观点,明清使其得以发展。对于痰瘀眩晕,宋·朱虹《类证活人书》载赤茯苓汤,隐含了痰瘀同治的思想,清·喻昌《医门法律》则提出其代表方剂和荣汤。总之,古代医家对于痰瘀致眩理论的认识分别停留在痰眩、瘀眩阶段,还未深入认识到痰瘀互生互变理论而致眩的阶段,也没有提出痰瘀之毒的概念,更没有对眩晕痰瘀互结、毒损心络证类的认识。3高血压病辨治近代医家对痰瘀互结致高血压病的理论做出了贡献,使其从古代的痰瘀眩晕明确到痰瘀互结证类的高血压病,并与现代医学结合起来,使中医理论得到了发展。如高辉远治疗痰饮眩晕时,在健脾和胃、燥湿化痰之法夏、枳实、竹茹、荷叶、陈皮、炙杷叶、白术、大枣中加1味赤芍兼以活血,加1味生芪扶正不恋邪。邓铁涛治疗气虚痰阻夹瘀之眩晕用云苓、半夏、枳壳、竹茹、橘红、白术、草决明益气除痰,丹参化瘀。周仲瑛认为,高血压病的病理因素为风、火、痰,三者互相转化,病延日久,或病情急剧发展,虚实向两极分化,阴虚于下,阳亢于上,肝风痰火升腾,冲激气血,气血逆乱,可见气升血逆,甚至阻塞窍络,突发昏厥卒中之变,或风痰入络,气血郁滞,血瘀络痹,而致肢体不遂,偏枯辟,或因心脉瘀阻而见胸痹心痛。杨继荪主张高血压病临床在痰湿壅盛、肝火亢盛、阴虚阳越证类的治疗时加活血化瘀药,如川芎、葛根、丹参、益母草、桂枝、生山楂、赤芍等,以及防治脑血管硬化作用之槐米、制首乌、连翘、地龙、白菊,或佐入利水药等,具有增加疗效之功用。周信有认为,高血压和动脉粥样硬化两者常相互联系、互相影响,而致血脉瘀滞、浊瘀闭络,故养血活血通络当为治疗高血压病和防治变证的主要治法。同时,肾中精气亏损,蒸化无力,脾失健运,精化为浊,痰浊入血,又可导致血脂升高,故化浊降脂亦为治疗高血压病常选用的治法。盛国荣提出的高血压病调气九法中,论及“活血平肝,通利经气”法,适用于瘀血痰湿阻滞经络引起的肢体活动不利等证候。症见高血压中风,肢体偏瘫,一侧手足活动不利,舌强语謇,舌苔白厚腻,脉弦滑。认为血瘀湿滞,脉络痹阻,血行不畅,使血压不能维持正常,须活血行水,血脉通畅则血压自平。常选用琥珀、益母草,该两药均入心、肝经,功能活血祛瘀、行水安神。梁贻俊主张治疗高血压病在“滋肾水,养肝血”的同时,以活血化瘀贯穿始终,并兼以化痰清火、潜阳清肝。活血用当归、赤芍、丹参、红花、桃仁、益母草等,化痰用陈皮、半夏、茯苓、胆星、竹茹、佩兰、白蔻仁、全栝楼、草决明等。祝堪予认为,高血压病基本病机为本虚标实,发展过程中常有夹痰夹瘀之变。痰浊的生成与肝火亢盛、津液受煎或脾虚湿盛、健运失常有关;瘀血则为气滞不畅或气虚无力而成。肝风夹痰则见眩晕头重,口苦黏腻,呕恶痰涎,失眠多梦,舌苔厚腻,脉象弦滑,方用十味温胆汤加减;瘀血阻络则见舌淡暗,舌边瘀斑、瘀点,或舌下静脉努张,血黏度增高,方用补阳还五汤加减。陈国庆教授自拟固本降压胶囊,治疗原发性高血压病患者112例,显效50例,改善40例,无效22例,总有效率80.6%。方用天麻、石决明、夏枯草、茺蔚子平肝潜阳,龟板、杜仲、桑寄生、怀牛膝补肾填精;丹参、琥珀、地龙、磁石活血通脉安神;泽泻、茯苓、玉米须健脾利尿降压。由此看出,近代医家虽然认识到痰瘀互结是高血压病的重要病因病机,但仍存在一些局限,或将痰、瘀作为兼杂之症,或将痰、瘀分开来论述,或没有认识到痰瘀互结在高血压病中的重要地位。4痰瘀互结,通利进药,养肝活营韩学杰、沈绍功认为,痰瘀与外感六淫、内伤七情、五脏六腑功能失调密切相关。脏腑功能失调,导致气血失和,气机升降失调,水液代谢紊乱,积聚成痰,痰凝气滞,阻于络脉,痰浊瘀血交结,而为痰瘀同病;痰瘀可相互影响,痰阻则血难行,血瘀则痰难化,痰滞日久必致血瘀,血瘀内阻,久必生痰。不仅痰饮、瘀血致病具有普遍性和广泛性,痰瘀相兼亦十分常见。鞠大宏、韩学杰等认为,高血压病的产生主要是由于络脉系统受到损害,自我调节功能发生紊乱所致。其中“痰瘀阻络、毒损心络”是高血压病发生的主要病理基础。其病理演变是由于病久不愈、正气亏虚,或情志郁怒,或外邪入侵,邪气由气及血,终致津停血滞,蕴而化浊生毒,痰瘀、浊毒痹阻络脉而发为络病。李剑、史亚飞等认为,痰饮与瘀血既是某些病证所形成的病理产物,又可以成为另外一些病证形成的病因基础。从痰瘀相关理论入手,结合高血压病肝肾阴虚、肝阳上亢的病机特点,组方用药可以有效地预防和治疗原发性高血压病的形成及并发症。而从滋补肝肾、活血祛痰入手早期干预原发性高血压病的形成及并发症的损害,必将产生良好的作用。翁晓清认为,痰瘀与高血压病关系密切,痰瘀互结是高血压病的主要病机,活血化痰是治疗高血压病的基本治法。治疗时选用半夏白术天麻汤加桃红四物汤并重用。总结现代医家研究,痰瘀互结是高血压病的重要病机,祛痰化瘀法作为治疗高