周仲瑛教授运用复法治疗疑难疾病经验

周仲瑛教授运用复法治疗疑难疾病经验

周忠英医学大师是中国著名的中医专家。他有着几十年的研究和经验。他善于治疗各种疑难、多样的医学症状。他以康复法和一般方法为特点，综合辩证法，病证结合，临床疗效显著。临证将经方融入复法之中,也是周老诊治疑难病的一个重要特色,笔者有幸跟随先生临诊,获益良多,特将其运用复合经方治疗疑难病验案4则介绍于后,以飨同道。1试验中的一些1.1金充神经方组方患者,女,52岁,南京市人。患者因膀胱癌于1年前手术,术后体力一直未复。近查有双肾积水,肾功能减退,特来求中医诊治。刻下见:疲劳乏力,头晕背冷,恶心纳差,腰部时有灼热不适,入夜则感足踝酸胀,大便略溏,量少不畅,小便夹有泡沫。面色白无华,舌质暗淡隐紫,苔白略厚,脉细无力。此乃久病正损,肾阳亏虚,水湿不化,脉络瘀阻所致。治当温补肾阳,化瘀行水。方选金匮肾气丸合五苓散加减。药用:制附子5g,肉桂3g(后下),猪苓20g,茯苓20g,山茱萸10g,丹皮10g,熟地10g,肉苁蓉1g,白术10g,生黄芪20g,乌药10g,淫羊藿10g,怀牛膝10g,7剂,常法煎服。2诊,服上方后,头晕、恶心减轻,饮食好转,大便通畅,小便正常。两足酸胀明显。舌质暗淡,苔薄白,脉细无力。原方继进,上方加炒杜仲12g,7剂。此后以温阳益肾,化气行水为主法,随症加减进退。服药150余剂,自觉症状基本消失,精神面色明显好转,复查肾功能恢复正常,B超提示双肾积液较前有明显改善。按:《金匮要略》用肾气丸有五:脚气、腰痛、短气有微饮、消渴、妇人转胞。以上五病虽症状不同,但病机皆属于肾阳亏虚,气化功能减退,故均可用肾气丸温肾化气。《伤寒论》之五苓散由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝组成,功能通阳化气利水,主治水蓄膀胱,气化不利之太阳蓄水证和水逆证(蓄水重证)。本病诊断明确,但治疗较棘手,属于难治病之列。周老强调,诊治此类病症,应注意三点:一是要细审病机,抓主要矛盾。本案患者临床表现错综复杂,然结合病因、病程、症状、舌脉综合分析,则以肾阳亏虚为本,水湿难化,络脉瘀阻,水瘀久结,郁而发热,治当温肾化气行水。方中选用金匮肾气丸与五苓散方中主药:附子、肉桂、猪苓、茯苓、白术、熟地、山茱萸、丹皮温肾化气利水,兼清瘀热;又用生黄芪、肉苁蓉、乌药、淫羊藿、怀牛膝以加强益气温阳利水之功。二是要观察药后反应,分析用药是否确当。三是中病要守方。患者二诊时头晕、恶心减轻,纳食好转,说明药已中的,可守方治疗。难治病症之病理变化大多难以短期改善,因此,在诊治切合病机之候,就应守方继进,缓缓收功。1.2小柴胡汤、内部染色患者,女,66岁。有冠心病史,曾见发作性心绞痛数次,1997年底复见腹部有冷气上冲感,背后发凉,肌肉紧缩,胸腹肢体有窜走疼痛,畏风,汗多。舌质暗,苔淡黄中腻,脉小弦。表虚卫弱,营卫不和,阴阳失调,肝郁气滞,走窜入络。治拟调和营卫,降冲平逆。药用:炙桂枝10g,赤白芍各10g,炙甘草3g,煅龙骨20g(先煎),煅牡蛎25g(先煎),柴胡6g,炒黄芩10g,法半夏10g,葛根12g,川芎10g,制香附10g,路路通10g,片姜黄10g。常法煎服,7剂。二诊,药后自觉有好转,自行再续方14剂,感腹部冷感气逆上冲好转明显,但腹中仍有冷感,汗出量多。舌质暗,苔黄中腻,舌体胖有齿印,脉细弦,再予调和营卫。原方加肉桂3g(后下),生黄芪12g。28剂。此后以原方加减治疗半年余,病情稳定,全身怕冷控制,虽入冬亦不怕冷。按:奔豚气病名,最早见于张仲景之《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》。仲景所论奔豚气病有寒热之分,热者治之以奔豚汤,寒者则用桂枝加桂汤。本案所述奔豚气征象明显属于后者。桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇,其治为:“……脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交”等阴阳两虚之候,其病机为阳不能固摄,阴不能内守。本案患者除冲气上逆之外,又出汗较多,故周老组方师古不泥古,选用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗,除用桂枝汤调和营卫之外,又加龙骨牡蛎以重镇降逆敛汗。考《伤寒论》小柴胡汤,为和解少阳之主方,仲景用治“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者”之症。并提出小柴胡汤的使用方法,即“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”考虑到该案患者胸、腹、肢体有窜走疼痛,苔淡黄中腻,为肝郁气滞痰凝,郁而化火;弦脉为少阳病之主脉,病机除了营卫不和之外尚有少阳枢机不利,选用方中之柴胡、黄芩、半夏以清泄胆腑痰热,故将二方合用,以切合病机。周老在方中又加入葛根、川芎、香附、路路通、片姜黄以加强理气通经活络之功。1.3日方以“食已即吐”“日清心肝”案患儿,男,13岁,上海市人。患者形容瘦削,呕吐已7年余,呈发作性,每周发作3~4天。食入即吐,呕吐为胃内容物,且有酸味,口干口苦,汗多,心中有火热感,大便有时干结。舌质暗红,苔腻燥黄,脉小滑数。证属阳明热郁,肝胃不和,兼有湿热中阻,胃阴劫伤。治当清热化湿,泻肝和胃,兼养胃阴。药用:生大黄5g(后下),生甘草3g,黄连5g,吴茱萸2g,法半夏12g,代赭石25g(先煎),旋覆花12g(包),公丁香4g,芦根15g,麦冬10g,紫苏叶10g,猪茯苓各15g。每日一剂,水煎服,7剂。2诊,药后呕吐一度未犯,但前天又作,至今尚未控制,不能纳食。上方去甘草、丁香,加山栀子10g,炮姜3g,石斛12g,沉香3g(后下)。常法煎服,14剂。另:飞朱砂0.3g,每日3次,冲服。3诊,药后呕吐未作,大便通畅,每天1次,仍口干,食纳欠馨,口唇红赤,舌苔黄腻,脉小滑。原法巩固,上方加陈皮6g,竹茹6g,另飞朱砂如前继服。续用药1周后,诸症尽去,呕吐未再发作。按:患儿食入即吐,心中火热感,口干口苦,汗多,大便干结,为阳明郁火,胃气上逆之症。呕吐物有酸味,口苦,则病又与肝相关,肝气犯胃,则肝胃不和。舌红苔腻,脉滑数为湿热中阻之征象。该病患儿呕吐长达7年,久病多虚,加之湿热郁火久羁,耗伤胃阴,而从苔燥,脉小等不难知其有胃阴伤。《金匮要略》之大黄甘草汤,由大黄、甘草组成,功能泻热去实,缓急和胃,是治疗“食已即吐”的一首方剂。旋覆代赭汤功能和胃化痰,镇肝降逆,由旋覆花、人参、生姜、代赭石、炙甘草、半夏、大枣组成。仲景用于治疗“伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫气不除”之症。周老选用方中主要药物旋覆花、代赭石、半夏镇肝降逆止呕,并加丁香以加强降逆止呕之功;苏叶、黄连、猪苓、茯苓清热除湿和中;芦根、麦冬兼养胃阴;诸药相伍,扶正祛邪,攻补兼施。二诊症减,守法再进,以沉香易丁香暖肾平肝下气,加栀子、炮姜,即仿栀子干姜汤意,宣散郁火,清泄肝胃,有“火郁发之”之意。尤值得一提的是,另用朱砂,甘寒纯阴,能镇冲逆之气而清心肝,纳浮游之火而安神明,为治呕吐、反胃之要品,在本案中可谓是点睛之笔。按:失眠是临床上较难获得稳固疗效的疑难病症。周老反复强调,辨治失眠必须深入分析导致失眠的病因,从病理因素入手是提高其疗效的关键。失眠的主要病机是阳不入阴,而郁、瘀、痰、火是阳入阴途受阻的主要因素,也是引起失眠的主要病理因素。人体是一个有机整体,因此失眠与五脏均有关,但其主脏在心、肝。酸枣仁汤及百合地黄汤均出自仲景之《金匮要略》。其中酸枣仁汤为养阴清热,宁心安神之剂。由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成。主治“虚劳虚烦不得眠”之症。因此本就可以用治失眠一疾。百合地黄汤功能养心润肺,益阴清热,仲景用此方治疗百合病“欲卧不能卧”等症,故二方联用,协同增效。本案患者除失眠主症外,尚伴有明显的抑郁,焦虑,为肝郁化火之征。周老采用调肝之法,用柴胡、延胡索疏肝、熟枣仁养肝、敛肝,栀子、夏枯草、龙胆清肝、泻肝,珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎平肝、镇肝。针对失眠的病理因素,周老从复法入手,用柴胡、延胡索解郁,丹参化瘀、胆南星、半夏化痰,用栀子、夏枯草、知母清火。如此组方,主次兼顾,药繁而不杂,因势利导,各个击破,因而取效迅捷。2求因论治—体会“疑难病”一般是指在诊疗中,病因复杂未明、诊断难以统一、医治难度较大的一类疾病。可以说,疑难病涉及人体各个系统,包括现代医学的一些功能性疾病、慢性疾病、精神性疾病和诸多诊断不明的疾病、恶性肿瘤及众多的综合征等,也包括了临床上的怪病、奇病、顽症、宿疾等病情复杂的疾病。迄今为止,对此缺乏有效治疗方法。综观以上医案诊疗经过,笔者认为周老在临证中运用经方治疗疑难病的思路和方法大致有三个特点:第一、重病机,抓主症。周老认为,审证求“机”,是辨证的基本要求。“求机”的过程,就是辨证的过程。求因论治是中、西医诊治疾病的常识,而在中医学的理论体系中,则有更深的含义,确切地说,就是审证求“机”,辨证论治。抓住了病机,就抓住了病变实质,治疗也有了更强的针对性。如:1案,临床表现虽错综复杂,然结合病因、症状、舌脉等综合分析,病机关键在于肾阳亏虚,水湿难化,治当温肾化气行水。而周老又抓住“双肾积水”之“水湿”特点,仿金匮肾气丸与五苓散意化裁组方,取得较好疗效。又如2案,患者腹部有冷气上冲感、怕风、汗多、正合桂枝加龙骨牡蛎汤之“阳不能固摄,阴不能内守”病机。弦脉为少阳病之主脉,小柴胡汤为和解少阳之主方,故周老果断投以二方加减治疗。第二、用古方,参中西。如:4案,失眠是临床上较难获得稳固疗效的常见疑难病症。周老在四诊合参后认为其主要病机是阳不入阴,主要因素有郁、瘀、痰和火,主脏在心、肝。患者除失眠外,尚伴有明显的抑郁,焦虑,周老用治疗失眠之酸枣仁汤合百合地黄汤为主方,兼用调肝之法,师古而不泥古,辨病与辩证相结合,故而疗效显著。第三、倡复法,用复方。复法复方,又称为复法大方,是指在二种以上治法的指导下将二个以上方剂的联合应用,它是周老在诊治疑难疾病过程中常用的思维方法。近年来,在对疑难病的治疗研究中,在常法不效的情况下,复法大方受到了许多有识之士的重视,如当代名老中医岳美中、裘沛然有类似的经验,认为对于病情非常复杂的疾病,要用许多药物组成大方来治疗,效果较常规方法为好,体现了复法大方在治疗疑难病证中的地位。周老临证常将经方融入于复法中治疗疑难病。如以上四案,周老均以经方复合组方,取得满意疗效。周老使用经方治疗疑难病,或用其方,或师其法,活法变通,随症而施,扩大了经方的治疗范围,值得后学者借鉴。1.4阴不涵阳心肾失交案患者,女,34岁。患者因长期思虑、忧郁导致失眠,半年来加重,曾服用多种中西药物均无疗效。最近虽服较强安眠药仅勉强入睡4~5h,但睡眠不酣。伴烦躁,焦虑不安,胸闷憋气,经行不爽量少,大便时秘,纳可,口干不重。舌边尖暗红、苔淡黄腻,脉细滑。证属肝郁化火,痰热内蕴,血府血瘀,阴不涵阳,心肾失交。处方:熟枣仁30g,栀子10g,丹皮10g,丹参10g,知母10g,夏枯草10g,法半夏10g,醋柴胡5g,炒延胡索15g,桃仁10g,红花10g,川芎10g,制香附10g,黄连5g,肉桂