微创切口内固定治疗sanders、型跟骨骨折

微创切口内固定治疗sanders、型跟骨骨折

跟骨骨折是临床上最常见的骨折伤，其损伤机制主要是高度下降引起的损伤。1数据和方法1.1iii、iii型跟骨骨折纳入标准：（1）闭合性SandersII、III型跟骨骨折；（2）无跟骨发育畸形。排除标准：（1）开放性跟骨骨折；（2)SandersI、IV型跟骨骨折。1.2患者性别、骨折分型和伤因的相关性2016年1月～2018年1月共54例患者符合上述标准，纳入本研究。采用随机数字表法将患者分为两组，27例采用“八字”微创切口（微创组），27例采用传统“L”形切口（传统组）。两组患者在年龄、性别、骨折分型和伤因方面的差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。本研究方案经医院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。1.3钢板内固定方法微创组：腰硬联合麻醉，行健侧卧位。前侧切口自外踝尖下1cm，切口远端指向第四趾骨基底部，切口长3～5cm。自跟骨表面锐性剥离腓骨肌腱鞘，保持腱鞘的完整性。向外下掀开跟骨外侧骨皮质，辨认并撬起复位塌陷的跟骨关节面，并用直径1.5mm克氏针将塌陷骨折块与载距突做临时固定。后行后侧切口，自跟腱前方1cm做纵形切口，长约4～5cm（图1c），注意保护腓肠神经，自后侧切口内对跟骨外侧行软组织潜行剥离，用骨科复位钳夹持跟骨结节并向远端及外侧牵引，恢复跟骨的高度和内翻移位，用双侧拇指分别从前后切口内按压跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度，位置纠正后，于跟骨底部向前上方打入一枚直径3.0mm克氏针至距骨做临时固定。从后侧切口插入型号合适的跟骨接骨板，C型臂透视确定钢板位置合适后，置入长度合适螺钉，小切口拧入螺固。C型臂X线机再次透视跟骨侧位及轴位，检查骨折复位及内固定位置情况，拔除临时固定克氏针，间断缝合切口，术后用棉垫及弹力绷带包扎。传统组：腰硬联合麻醉，行健侧卧位。行跟骨外侧传统“L”形切口，注意保护腓骨长短肌腱、腓肠神经等重要组织，操作均于骨膜下进行，形成全层皮瓣并向上掀开，3枚2.0mm克氏针分别钻入外踝、距骨并向上折弯形成自动拉钩以牵开皮瓣，骨膜剥离器向外下侧掀开跟骨外侧壁，观察关节面下陷情况。将塌陷的关节面向上抬起，以距骨下关节面为模板，将距下后关节面复位，用骨科复位钳夹持跟骨结节并向远端及外侧牵引，纠正跟骨的高度和内翻移位，用锤击法恢复跟骨宽度，后于跟骨底部向前上方打入一枚直径3.0mm克氏针至距骨做临时固定。C型臂X线机透视跟骨侧轴位，观察骨折复位满意后，置入合适钢板及螺钉。C型臂X线机再次透视跟骨侧位及轴位，检查骨折复位及内固定位置情况，拔除临时固定克氏针，改良褥式法缝合切口，术后用棉垫及弹力绷带包扎。1.4外翻-后足评分及足内翻-外翻活动度评价记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）、美国足踝外科协会（AmericanOrthopedicFootandAnkleSociety,AOFAS）踝-后足评分和足内翻-外翻活动度（rangeofmotion,ROM）评价临床效果。摄X线片，测量各组术前及术后Bohler角、Gissane角。1.5统计学检验方法采用SPSS16.0软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验、Fisher精确检验或秩和检验；计量资料数据用均数±标准差表示，组内两时间点比较采用配对T检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1资料来源及说明两组患者均顺利完成手术，两组患者围手术期资料见表2。微创组术前等待时间、手术时间、切口长度、术中失血量、住院时间均显著少常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。2.2微创组与传统组手术时间比较两组患者术后随访12个月以上，随访过程中，微创组术后仅1例出现浅表皮肤坏死。常规组术后发生3例浅表皮肤坏死，2例切口边缘全层皮肤坏死并裂开，经清创换药后治愈；1例腓肠神经损伤；1例出现全层皮肤坏死并感染，清创后钢板及骨质外露，给予清创、控制感染后，皮瓣覆盖创面。微创组早期并发症发生率为3.70%(1/27），而传统组为29.63%(8/27），两组间早期并发症发生率的差异有统计学意义（Fisher,P=0.028）。两组患者均未出现创伤性关节炎及骨不连等情况。微创组完全负重行走时间为（45.22±7.05)d，传统组为（58.74±6.25)d，差异有统计学意义（t=7.453,P<0.001）。两组患者随访资料见表3，随术后时间延长，两组患者VAS评分显著减少，AOFAS评分和足内-外翻ROM显著增加，术后3个月与12个月两时间点间，两组的上述指标差异均有统计学意义（P<0.05）。在术后3个月和12个月时，微创组VAS评分均显著低于传统组（P<0.05），而AOFAS评分均显著高于传统组（P<0.05）；但相应时间点，两组间足内-外翻ROM的差异均无统计学意义（P>0.05）。2.3影像测量boller角和gissone角术后影像检查显示，微创组27例中，距下关节面达到解剖复位（移位<1mm)14例，关节面较好复位（移位<3mm)9例，关节面复位不良（移位≥3mm)4例；而传统组27例中，距下关节面达到解剖复位（移位<1mm)13例，关节面较好复位（移位<3mm)11例，关节面复位不良（移位≥3mm)3例。两组间差异无统计学意义（Z=-0.095,P=0.924）。两组患者影像测量Bohler角和Gissane角结果见表4。两组患者术后12个月Bohler角较术前均显著增大，差异有统计学意义（P<0.05）；相同时间点，两组间Bohler角差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后12个月Gissane角均较术前显著增大，差异有统计学意义（P<0.05）；但是，相同时间点，两组间Gissane角的差异均无统计学意义（P>0.05）。至末次随访时，两组所有患者骨折均愈合，均未见钢板、螺丝钉松动。微创组典型病例影像见图1。3微创组患者的手术效果对于存在关节移位的SandersII、III型跟骨骨折提倡手术治疗跟骨骨折治疗的重点在于最大限度地恢复后关节面的完整性、恢复跟骨的高度和宽度及纠正跟骨内外翻900另外，本研究结果还显示，微创组患者可早期完全负重。“八字”入路能更有效地改善患者的踝-后足功能。这可能是与以下因素有关：（1）对软组织损伤小，有利于患者尽早进行功能锻炼，进而利于关节功能恢复。庞渊等“八字”微创切口的局限性及注意事项：（1）切口显露范围较小，对跟骨外侧面显露不充分