妊娠期高血压疾病诊治指南解读

妊娠期高血压疾病

诊治指南解读太仓市第一人民医院关于《指南》“指南”具有变动性而非指定性。“指南”仅适用于存在于普遍性、一般性的共性问题，不同人群、不同地域、不同医疗条件、不同临床情形下，应该具体分析。“指南”会不断更新。关于妊娠期高血压疾病涵盖了各种因素导致的孕、产妇表现出的高血压病理状况；已经存在的高血压（慢性高血压）；母体基础病理状况受妊娠诱发和促发的高血压（妊娠合并系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病、肾上腺疾病）；子痫前期——子痫存在多种发病因素及机制；重视孕前、孕早期首诊产检时的主动排查，早期发现高血压的风险因素。疾病分类①妊娠期高血压②子痫-子痫前期③妊娠合并慢性高血压④慢性高血压并发子痫前期分类1324妊娠期高血压，妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。重度妊娠期高血压；收缩压≧160mmHg和（或)舒张压≧110mmHg为。慢性高血压妊娠期高血压子痫前期疾病分类妊娠期高血压

（gestationalhypertension）子痫前期——子痫

（preeclampsia-eclampsia）子痫前期：妊娠期高血压的基础上发生了器官系统的累积和损害，包括心（心功能衰竭）、肺（呼吸功能衰竭）、肝（肝损）、肾（蛋白尿、肾功能损害）等重要器官，包括血液系统（血小板减少)、消化系统（肝包膜下血肿）、神经系统（脑水肿、脑出血、抽搐）的异常改变，包括胎盘-胎儿受累（FGR、胎盘早剥）。尿蛋白≧0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≧0.3，或随机尿蛋白≧（+）血压、尿蛋白持续升高重度子痫前期疾病分类有无蛋白尿都能诊断子痫前期重度子痫前期

（指南2015)出现下列任一项：血压持续升高：收缩压≧160mmHg（或）舒张压≧110mmHg;持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT)或天冬氨酸转氨酶（AST)水平升高；肾功能受损：尿蛋白>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml、或每小时尿量<17ml）、或血肌酐>106µmol/L；低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100*109/L;微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高]；心功能衰竭；肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。疾病分类妊娠合并慢性高血压既往存在的高血压；在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。疾病分类慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；无蛋白尿的，出现血压进一步升高及上述重度子痫前期的任何一项表现。疾病分类妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病；妊娠后尿蛋白变化等。同一手臂两次测量。24h尿蛋白定量；血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、产科超声（血脂、甲状腺功能、凝血功能）。1病史高血压的诊断蛋白尿及其他辅检23

诊断要点关于子痫前期的轻与重子痫前期的不同亚“型”概念：发病时间：早发——晚发——产后迟发与病情程度：轻度——重度与临床相关：早发重度——晚发重度临床表现：典型——不典型发病机制：胎盘源性——母源性关于子痫前期的轻与重子痫前期孕妇出现任何一种重度临床表现时就可以诊断“重度子痫前期”，避免将“轻”与“重”分“型”；“轻”与“重”应从病情发展的不同阶段去理解，不可忽视疾病的进展性和变化性；注意亚临床阶段在重度患者、没有及时诊断的、近达到重度标准的患者，不能忽视监测与干预。关于蛋白尿在重度子痫前期诊断中的作用诊断标准在世界各地的指南中存在差异；《指南2015》考虑我国各地医疗条件水准差异大，继续强调血压和（或）尿蛋白水平持续升高。发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现；尿蛋白≥2g/24h为重度的标准，肾脏受累及的表现；不能忽视蛋白尿的重要意义。大量蛋白尿与肾脏受累和肾脏疾病以及自身免疫疾病有关。尿蛋白子痫前期不是单纯作为终止妊娠的标准，也不是早发子痫前期期待治疗的禁忌标准。注意排查孕妇其他基础疾病。注意将尿蛋白量的变化与孕妇-胎盘-胎儿情况综合分析。新发的大量蛋白尿和持续快速增长的尿蛋白量，并少尿的孕妇，要考虑肾脏受累及损害，不失时机终止妊娠。关于蛋白尿在重度子痫前期诊断中的作用关于胎盘——胎儿受累及胎盘-胎儿受累及是子痫前期重度表现之一；脐血流的变化；胎儿生长受限；胎儿生长受限不是早发子痫前期期待治疗的禁忌症；重视对胎盘——胎儿的监测，清楚期待治疗的目的是让胎儿获益。关于诊断的注意要点妊娠期高血压疾病，存在复杂的多因素发病背景；了解病史非常重要，发现基础疾病或慢性高血压；肥胖——糖脂代谢问题；不良妊娠史——自身免疫性疾病或高凝等血液系统疾病；（自然流产、死胎、早产、早发或重度子痫前期、不明原因羊水过少、早期胎盘出血）从检查记录中查找预警信息（体重、水肿、宫高、血压、尿蛋白、血小板），注意妊娠期饮食状况；血脂分析、甲状腺功能、凝血功能等检查；发现高血压后的辅助检查，依据孕妇的个体情况选择。子痫及子痫前期酌情增加以下项目：眼底检查；血电解质；肝、肾等脏器B超及胸腹水情况；动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定超声检查胎儿生长发育指标；头颅CT或MRI检查。妊娠期高血压疾病处理要点《指南2015》强调评估和动态监测，要贯穿产前、产时和产后。根据病情及发病背景，灵活决定特殊检查的项目和频度。做好母体器官功能和胎盘——胎儿状况监测和保护。指南给出的是基本对症治疗方法，而对因治疗是及时干预、早防早治，降低损害的关键。基本处理措施和深度扩展基于临床表现的基本治疗：休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母胎情况、适时终止妊娠。各类型妊娠期高血压疾病的衍变性不容忽视。单纯高血压——子痫前期子痫前期——子痫/其他器官严重并发症慢性高血压——子痫前期重度高血压——高血压危象和心脑并发症处理措施深化扩展；原发/继发高血压者——适当平衡液体入量；自身免疫性疾病伴子痫前期者——适当增加体液入量以有益于胎盘灌注，及时激素治疗；高凝或易栓倾向——抗凝治疗；心肺功能改变者——强心利尿；及时发现母体基础疾病——专科会诊，对应治疗；有高盐饮食习惯的人要限制食盐摄入量。基本处理措施和深度扩展关于抗高血压治疗治疗目的预防系脑血管意外、胎盘早剥等严重母胎并发症。是在血压在达紧急和重度时被动降压呢？还是提早在轻中度血压时降压？《指南2015》对于轻中度高血压和子痫前期都可应用降压药，关键是要灵活掌控血压水平，避免过度。收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者应用降压药治疗。出现严重高血压或发生器官损害，紧急降压到目标血压范围。ACOG是在紧急时及降压。降压指征和控制血压靶目标目标血压：未并发器官功能损伤，收缩压控制在130-155mmHg，舒张压控制在80-105mmHg；并发器官功能损伤，收缩压控制在130-139mmHg，舒张压控制在80-89mmHg；血压不低于130/80mmHg，保证子宫胎盘血流灌注。注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%-25%为宜。24-48小时达到稳定。降压药物的选择《指南2015》未做一线或二线药物之分，选择药物原则：对肾脏和胎盘-胎儿影响小，平稳降压：首选口服降压，次选静脉降压，可以联合用药。口服药（拉贝洛尔(I-A)、硝苯地平(I-A/缓释片(II-B)）。静脉用药（拉贝洛尔(I-A)、酚妥拉明(II-3B)）。硫酸镁不作为降压药(II-2D)）。妊娠中晚禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂(II-2E)。常用降压药拉贝洛尔：用法：50-150mg口服，3-4次/d。静脉注射：初始剂量20mg，10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每日最大总剂量220mg。静脉滴注：50-100mg加入5%葡萄糖溶液250-500ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。硝苯地平：用法：5-10mg口服，3-4次/d，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用，缓释片20mg口服，1-2次/d。酚妥拉明：用法：10-20mg溶于5%葡萄糖溶液100-200ml，以10ug/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注剂量。关于硫酸镁的应用《指南2015》推荐主要用于重度子痫前期孕妇惊厥的预防和子痫惊厥及复发的控制(I-A)用药期间每天评估病情，病情稳定者在使用5-7天后停用重度子痫前期预防子痫发作可依据病情，间歇性启用。引产和产时可以持续使用硫酸镁。剖宫产术中应用注意母体心功能。产后继续使用24-48小时。关于硫酸镁的应用非重度子痫前期患者可酌情应用硫酸镁(I-C)，（无规律产检者、早发子痫前期、病情变化快者、接近重度者）可酌情用3-7天停用，病情进展可随时再启用。无规律产检者、早发重度子痫前期者，可酌情延长使用，预防产后迟发子痫前期——子痫。硫酸镁控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4-6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml静脉推注（15-20min），或5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注。维持量：1-2g/h静脉滴注。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml+2%利多卡

因2ml臀部肌肉注射，24h硫酸镁总量25-30g。预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5-5.0g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6-12h，24h总量不超过25g。对于产后新发现的高血压合并头痛或视力模糊，建议使用硫酸镁。关于低蛋白血症临床问题低蛋白血症是多种因素导致的临床症状，引发机制可以从摄入到合成，从代谢到功能，涵盖复杂因素。在某些子痫前期，可能是首发的临床表现，也可能在重度子痫前期迅速降低，是子痫前期严重程度的指标之一。严重低蛋白血症伴有腹腔积液、胸腔积液或者心包积液者，应考虑补充白蛋白或血浆，并注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化，从多方位评估以确定终止妊娠时机。关于其他治疗扩容疗法：子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(II-1B)；应用镇静药物是缓解孕妇精神紧张、焦虑、改善睡眠、预防控制子痫(III-B)；子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时可酌情使用，甘露醇用于脑水肿，甘油果糖用于肾功能损害者。如何掌握分娩时机和方式把握终止妊娠时机主要有两方面重点需要综合考虑：即孕龄与母体-胎盘-胎儿的病情。《指南2015》重度标准涵盖疾病发展态势，关于终止妊娠，除了考虑孕周，同时列出病情程度，需要综合评估。蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一。如何掌握分娩时机和方式妊娠不足26周，经治疗病情危重者建议终止妊娠，避免母体严重事件的发生。孕26周至不满28周的重度子痫前期及早期早产儿近远期疾病率高，医疗救治力度和花费高，是否可以行期待治疗要从母胎情况、家庭情况及当地诊治能力综合考虑。孕28-34周者，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠，如病情稳定，可以期待治疗，尤其对于孕周<32周病人建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。对于孕周>34周孕妇，不能忽视晚期早产儿远期影响，仍需结合病情综合考虑。妊娠期高血压、病情未达重度子痫前期孕妇可期待至孕37周以后。如何掌握分娩时机和方式母体——胎盘——胎儿病情程度分析和个案评估是临床难点临床上大体有三种不同程度的重度子痫前期表现形式及处理：单纯的血压或尿蛋白达到重度标准，伴或不伴胎儿生长受限；（是期待治疗可供选择的病例）存在高血压或尿蛋白以外其他系统或重要器官受到累及；（有必要短时间严密监测下行促胎肺成熟后终止妊娠）子痫前期伴严重并发症。（需在24h内或48h内尽快终止妊娠。）如何掌握分娩时机和方式

需要稳定母体状况后尽早在24h内或48h内终止妊娠；存在重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、弥散性血管内凝血(DIC)，胎盘早剥；综合考虑终止妊娠时机，尽量争取予促胎肺成熟后终止妊娠；如果血小板计数<100*10E9/L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反响、胎儿生长受限等；对于重度子痫前期发生胎死宫内者，可以尽量稳定病情，创造引产机会，尽可能避免剖宫取胎。终止妊娠的方式考虑母体病情、胎龄以及宫颈条件3方面；如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产；如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，宜放宽剖宫产指征。预防子痫和严重并发症子痫前期一经诊断，硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物(I-A)。预防是避免走向子痫前期或重度的环节之一《指南2015》将预防作为重点提出。首先注意识别子痫前期风险因素，强调在孕前、孕早期、在任何时期的首诊进行高危风险因素筛查、评估和预防。对于低钙摄入人群，推荐口服钙补充量至少为1g/d。对于存在糖脂代谢紊乱者给予饮食和环境因素调整。小剂量阿司匹林可用于子痫前期的预防。产后需要继续监管重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24-48h，防止产后迟发或复发子痫前期——子痫，必要时还需再启用硫酸镁。产后血压升高≥150/100mmHg就应继续给予降压治疗。产后血压持续升高要注意再次评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。产后6周持续高血压也要注意排查其他系统疾病和高血压原因。产后12周要进行复查。子痫前期风险因素包括年龄≥40岁、体重指数（BMI）≥28、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、子痫前期病史尤其是早发或者重度子痫前期史以及存在的内科病史或隐匿存在的疾病（包括高血压、肾脏病史、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg（孕早期或首次产前检查时）、孕早期24h尿蛋白定量≥0.3g或持续存在（随机尿蛋白量≥2个+）、多胎妊娠等。子痫前期风险因素《指南2015》推荐对于存在子痫前期复发风险，可以