纤维肌痛综合征

纤维肌痛综合征诊断和治疗1精选ppt第1页1990年ACR分类标准

临床症状：全身广泛性疼痛，连续≥3个月（躯体两侧、腰部以上和下列、中轴）体征：阳性压痛点≥11个（18个特定压痛点）（4kg力量按压）敏感性88.4%，特异性88.1%2精选ppt第2页压痛点（18个）枕骨下方肌肉附着点双肩胛内缘冈上肌起点斜方肌上缘中点臀肌前皱褶处大转子突起后缘C5-C7横突间隙前侧第二肋骨与软骨交界处外侧上缘肱骨外上髁远端2cm处膝关节间隙上方内侧脂肪垫中央3精选ppt第3页疾病背景流行病学：美国人群患病率2％，女性3.4％、男性0.5％中国缺乏流行病学资料女性：男性=8-9：1集中于25-65岁之间4精选ppt第4页

“病”？或“非病”？

1）垃圾桶-所有慢性不适？

2）心理疾病？

3）诈病或疑病？

5精选ppt第5页“我变化主意了！”“当初，我们中某些人以为，我们竟然识别出了一种疾病，而实际情况显然并非如此”“这种情况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出一种反应”“对纤维肌痛综合征诊断反而会使情况变得更糟，这样会使患者整天想着自己是个病人，会对他们生活产生阴影”

---美国风湿性疾病数据库主任

FrederickWolfe6精选ppt第6页WHYNOT?主观症状为主:全身广泛性疼痛以及显著躯体不适，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状

缺乏特异性、客观指标“认知-行为假说”:以为该综合征是患者对自己所虚拟躯体疾病一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。7精选ppt第7页客观证据肌肉B超：血流减少FMRI异常：额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及互相之间纤维联系异常。8精选ppt第8页客观证据中枢神经系统慢性疼痛致神经重塑疼痛处理功能障碍

5-羟色胺代谢异常自主神经功能紊乱神经内分泌功能紊乱应激反应障碍激素轴功能紊乱睡眠障碍肌肉骨骼系统损伤细胞因子调整网络紊乱精神或心理障碍生理心理社会原因9精选ppt第9页压痛点与腧穴、经络对应表压痛点附近对应腧穴或经络双侧枕骨下肌附着点双侧C5-C7横突间隙前侧双侧斜方肌上缘中点双肩胛冈内缘冈上肌起点双侧第二肋骨与肋软骨连接部上面双侧肱骨外上髁下缘2cm处双侧臀部外上象限,臀肌前折迭处双侧大转子突起后缘双侧膝关节间隙上方内侧脂肪垫处玉枕（足太阳膀胱经）足太阳膀胱经所过肩井（足少阳胆经）曲垣（手太阳小肠经）彧中（足少阴肾经）手三里（手阳明大肠经）足少阳胆经所过足太阳膀胱经所过曲泉（足厥阴肝经）唐倩、方勇飞：纤维肌痛综合征经络辨治

10精选ppt第10页风池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11阿是穴环跳GB30曲泉LR8神藏KI25李霁等：FMS压痛点与中医穴位对照11精选ppt第11页2023ACR新标准

这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准而是考虑到现实情况，由于在初级医疗保健单位在临床诊断中不包括压痛点计数或经常没有进行压痛点计数另一方面，目前对纤维肌痛认知问题主要性和躯体症状结识都有增加这个标准能将88.1%ACR1990年标准分类纤维肌痛综合征得到正确分类问题：过于繁琐？？12精选ppt第12页2023ACR纤维肌痛综合征诊断标准

符合下列三个条件

1.弥漫疼痛指数（WPI）≥7和症状严重（SS）积分≥5；或WPI3-6和SS积分≥9

2.症状连续相同水平最少3个月

3.患者没有其他能够解释疼痛疾病

13精选ppt第13页弥漫疼痛指数（WPI）患者过去一周疼痛部位数量（评分在0和19之间）上肢带骨，左侧

髋（臀部，转子），左侧

上肢带骨，右侧

髋（臀部，转子），右侧

上臂，左侧

大腿，左侧

上臂，右侧

大腿，右侧

前臂，左侧

小腿，左侧

前臂，右侧

小腿，右侧

颌，左侧上背部颈颌，右侧下背部胸部腹部

14精选ppt第14页症状严重（SS）积分疲劳；醒来萎靡不振；认知症状上述3个症状积分加躯体症状积分（总分0-12分）一周前症状严重程度：

0=无；

1=轻微问题，

2=中等问题；

3=严重，弥漫，连续，影响生活

是否有总体躯体症状

0=无；

1=轻微症状，

2=中等量症状；

3=大量症状15精选ppt第15页也许躯体症状

肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物含糊，发热，腹泻，口干，瘙痒，哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡，没有味觉或味觉变化，癫痫，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光敏，听觉障碍，容易碰伤，脱发，小便频数，尿痛，膀胱痉挛16精选ppt第16页治疗非药品治疗：

病人宣传教育、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药品治疗：

抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇定药等多学科联合治疗

美国疼痛协会推荐：病人宣传教育、认知行为治疗、功能锻炼以及药品治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.etal.JAMA;2023;292:2388-2395.

17精选ppt第17页治疗非药品治疗：

病人宣传教育、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药品治疗：

抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇定药等多学科联合治疗

美国疼痛协会推荐：病人宣传教育、认知行为治疗、功能锻炼以及药品治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.etal.JAMA;2023;292:2388-2395.

18精选ppt第18页病人宣传教育病人宣传教育（Ⅱb级循证医学证据，A级推荐）可帮助患者提升自我效验能力，缓和症状，提升生活质量医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者间交流讨论等19精选ppt第19页认知行为治疗和执行功能治疗认知行为治疗（cognitivebehavioraltherapy）和执行功能治疗（operantbehavioraltherapy）

Ⅰb级循证医学证据，A级推荐，通过改善认知及执行能力，间接缓和疼痛、疲劳，调整情绪及机体功能CBT、OBT治疗方案必须在风湿科医生以及精神心理科医生共同参与下针对个体制定THIEMEk.etal.Arthritis&Rheumatism;2023;57:830–83620精选ppt第20页水浴疗法

（balneotherapy）

缓和疼痛、疲劳症状，提升生活质量，可联合药品治疗或其他非药品治疗（Ⅱb级循证医学证据，A级推荐）

Evcik,D.etal.RheumatolInt;2023;22:56–9

21精选ppt第21页功能锻炼

需氧运动（AerobicExercise）和力量训练（strengthtraining）（Ⅱb级循证医学证据，B级推荐）

缓和疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者本身感觉RCT研究发觉，给予患者个体化需氧运动12周，患者疼痛缓和，自我评定显著改善，体检压痛点减少，FIQ评分下降Richards,SC.,etal.BrMedJ;2023;325:185–188

22精选ppt第22页针灸理疗临床回忆性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米替林电刺激临床回忆性研究报道，经皮电刺激或电针刺激穴位治疗FMS，疗效优于阿米替林按摩、推拿等通过三步推拿法配合教育指导、体育锻炼治疗FMS，疗效满意局部痛点封闭，低、中频电疗法等GuoXJ，etal.ZhongguoZhenJiu;2023;23:653－655.

GuoY,etal.ZhongguoZhenJiu;2023;25:98-100.

房敏等.按摩与导引；2023,22:27－28

23精选ppt第23页治疗非药品治疗：

病人宣传教育、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药品治疗：

抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇定药等多学科联合治疗

美国疼痛协会推荐：病人宣传教育、认知行为治疗、功能锻炼以及药品治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.etal.JAMA;2023;292:2388-2395.

24精选ppt第24页抗抑郁药（antidepressants）三环类抗抑郁药抑制中枢神经系统内神经末梢对NE和5-HT重吸取，使突触间隙内二者含量增加，抑制痛觉传导，缓和疼痛，并调整睡眠，改善情绪不良反应包括抗胆碱能作用，抗组胺、抗肾上腺素能作用，如嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等Amitriptyline（阿米替林）

10mgqhs/25mgqhs-50mgqhs

25精选ppt第25页抗抑郁药5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）：

Milnacipran（米拉普伦）5-羟色胺受体拮抗剂：

Tropisetron（托吡西隆）

26精选ppt第26页Duloxetine（度洛西汀）Cymbalta（欣百达）2023年美国FDA同意用于治疗FMS选择性抑制神经元对5-HT和NE再摄取，增加突触间隙浓度，促进突触传递功能；调整情绪，改善疼痛及全身不适症状，显著减少患者FIQ、VAS评分不良反应较少，包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等剂量：30mg，qd/60mg，qd-60mg，bid27精选ppt第27页抗惊厥药Pregabalin（普瑞巴林）：PfizerLyrica第二代抗惊厥药2023年首个经美国FDA同意用于治疗FMS药品药理作用：神经递质GABA类似物，特异性抑制突触前膜电压依赖性钙通道，减少钙离子内流，抑制神经元兴奋性不良反应：头晕（49.2%）、嗜睡（28%）、体重增加、水肿等，轻、中度，呈剂量有关性剂量：50mg，tid/100mg，tid/150mg，tid

28精选ppt第28页镇痛药非阿片类中枢性镇痛药－曲马多竞争性结合中枢ｕ-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；升高疼痛阈值，缓和疼痛主要不良反应即药品耐受或依赖剂量：50mg，tid-100mg，tid阿片类药品不一样程度缓和疼痛，也许对FMS有效因药品耐受、成瘾等严重不良反应不推荐使用NSAIDs（Ⅳ级循证医学证据，C级推荐）

常作为辅助用药，改善FMS疼痛目前无单药治疗循证医学资料29精选ppt第29页常用药品多巴胺3受体拮抗剂：

Pramipexole（普拉克索）单胺氧化酶抑制剂：

Moclobemid（吗氯贝胺）肌松药：

Cyclobenzaprine（环苯扎林）镇定剂：安眠药