食管手术的麻醉课件

食管手术麻醉1第1页2023-10-15内容提纲一、食管解剖二、食管手术麻醉：麻醉前评定、术中监测与管理、麻醉恢复、术后并发症等三、食管癌手术麻醉：气道管理与术后呼吸并发症液体管理与并发症（禁食指南）术中麻醉平稳与吻合口并发症及“代食管”血供胸硬膜外镇痛在减少术后并发症中特殊作用2第2页2023-10-15一、食管解剖

食管是长管状器官，是消化道最狭窄部分。它上端在环状软骨处与咽部相连接，下端穿过膈肌1～4厘米后（约11或12胸椎水平）与胃贲门相接。成人食管直径约2cm，总长25cm。从门齿到食管入口处距离约15厘米，到贲门约40厘米。食管走形：在颈部位于气管后，进胸后微向左侧移位，在积极脉弓水平又回到正中，在弓下再次向左移位并通过膈肌。三个狭窄：分别位于颈部环状软骨水平（入口）、邻近左侧支气管水平与穿过膈肌水平（出口）。3第3页2023-10-154第4页2023-10-155第5页2023-10-15食管分段：食管外科将食管人为地分为三段：颈、胸、腹三段，胸段又分上、中、下三段。颈段：是指由食管开始端即环状软骨水平至进胸水平(C6~T1)

即颈静脉切迹平面，长约5厘米；胸段：即胸廓内部分(T1~10)，上接食管颈段，下至膈肌食管裂孔，长约15厘米；胸段食管又分三段：胸上段自胸廓上口至气管分叉平面（上界距门齿24cm）;

胸中段自气管分叉平面至贲门口全长上1／2（下界距门齿32cm）；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长下1／2（下界距门齿40cm）6第6页2023-10-15腹段：即膈肌水平下列，上接胸段，下接胃贲门部，与肝左叶后缘相邻，长度仅1～3厘米。一般将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管交界处接近肺下静脉平面。除腐蚀性食管炎外，其他疾病引发食管溃疡，多发生在食管中、下段。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段与食管下段癌不易辨别。7第7页2023-10-158第8页2023-10-15二、食管手术麻醉食管手术(esophagealsurgery)麻醉应考虑患者病理生理、并存疾患与手术性质。大部分食管手术操作复杂。术前返流误吸造成呼吸功能受损伤、食管疾病本身影响进食造成营养不良。食管疾患常伴吞咽困难与胃食管返流，因而气道保护是食管手术麻醉应考虑重点。9第9页2023-10-15（一）麻醉前评定食管手术术前访视中应注意问题主要有下列三方面：食管返流、肺功能与营养情况。

1.返流误吸

食管功能障碍易引发返流，长期返流易造成慢性误吸。对有误吸也许患者应进行肺功能评价并进行合理治疗。返流主要症状有烧心、胸骨后疼痛或不适。对返流患者麻醉时应进行气道保护。预防措施：迅速诱导时应采取环状软骨压迫手法，或采取清醒插管。麻醉诱导时采取半坐位也有一定帮助。

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2.肺功能评定

食管疾患引发返流误吸患者多存在肺功能障碍。恶性食管疾患患者常有长期吸烟史。对这些患者应行胸部X线检查、肺功能检查与血气分析理解肺功能情况。术前应行胸部理疗、抗生素治疗、支气管扩张药治疗，必要时可使用激素改善肺功能。

3.营养情况评定

食管疾患因吞咽困难造成摄入减少，加上恶性疾患消耗，患者有不一样程度营养不良。营养不良对术后恢复不利，因此术前应改善患者营养情况（白蛋白、静脉高营养等）。11第11页2023-10-15

（二）术前药

食管手术术前药使用标准与一般全身麻醉术前药使用标准相同。由于返流误吸也许增加，此类患者术前镇定药用量应酌情减量。由于手术刺激造成份泌增加，抗胆碱药(阿托品0.4mg或胃肠宁0.2mg肌肉注射)使用非常必要。为避免误吸还应使用抗酸药(西咪替丁或雷尼替丁)与胃动力药。12第12页2023-10-15

（三）监测

手术需要监测水平主要根据患者病情、手术范围、手术方式以及手术中发生意外也许性大小确定。麻醉医生经验也是决定监测水平影响原因。常规监测心电图、血压与血氧饱和度（呼末二氧化碳、体温等）。应建立可靠静脉通道。对需要长时间单肺通气患者与术中术后需要严密观测心血管功能患者应行有创血压监测。液体出入量大以及手术对纵隔影响显著应考虑中心静脉置管（注：术后静脉高营养，应常规使用）。13第13页2023-10-15

（四）内镜食管手术麻醉

大部分食管手术术前需要接收胃镜检查明确病变位置与范围。在食管狭窄病例，胃镜检查还能起到扩张性治疗作用。

电子胃镜诊断性检查麻醉并不复杂，大多数病例仅在表面麻醉下接收胃镜检查。由于患者存在一定程度吞咽困难，胃镜检查中镇定药使用应谨慎。使用镇定药一定要保存患者气道保护性反射。

对不能配合表面麻醉患者可实行全身麻醉。选择较细气管导管固定于一侧口角一般不妨碍胃镜检查。根据气管插管难易程度可选择清醒插管与静脉迅速诱导插管。麻醉维持可采取吸入麻醉、静脉麻醉或静脉吸入复合麻醉，为确保患者制动，可采取中短效肌肉松弛药。手术结束后拮抗肌肉松弛药，待患者完全清醒后拔管。

14第14页2023-10-15胃镜检查术后疼痛很轻，术后镇痛意义不大。对返流显著患者应采取半坐位。在病情严重不能耐受手术患者，为处理吞咽问题可采取食管支架技术。食管支架放置不需开胸，一般在胃镜辅助下放置。食管异物取出同样多在胃镜辅助下实行，不需开胸。15第15页2023-10-15（五）开胸食管手术麻醉

食管手术采取手术入路较多，腹段食管手术仅通过腹部正中切口即可，麻醉标准与腹部手术麻醉相同。大部分食管手术为胸段食管手术，需要开胸，部分手术甚至需要颈胸腹部联合切口(如IvorLewis手术)。由于左侧积极脉干扰，食管手术多采取右侧开胸。16第16页2023-10-15开胸食管手术麻醉一般采取全身麻醉。应根据手术范围与患者病情选择使用麻醉药。范围大手术还可考虑胸部硬膜外麻醉辅助全身麻醉用于术后镇痛。麻醉诱导应充足考虑误吸也许，做好预防措施。为方便手术操作，开胸手术应尽也许使用隔离通气技术。

17第17页2023-10-15手术中麻醉医师应理解外科医师操作也许带来影响，并与外科医师保持密切交流。手术操作也许造成双腔管或支气管堵塞囊位置变化影响通气，对纵隔牵拉与压迫可造成循环功能剧烈变化。手术中遇到上述情况，麻醉医师应及时提醒外科医师，双方协作尽快处理问题。

手术近结束时应留置胃管，胃管通过食管吻合口时应轻柔，位置确定后应妥善固定，避免移动造成吻合口创伤。留置胃管目标在于胃肠减压，保护吻合口。18第18页2023-10-15（六）麻醉恢复由于存在误吸也许，拔管应在患者吞咽、咳嗽反射恢复，完全清醒时进行。因此，拔管前应拮抗肌肉松弛药，提供良好术后镇痛。拔管时机选择需考虑患者病情与手术范围。术前一般情况好，接收内镜检查、憩室切除等短小手术患者多在术后早期拔管。气管食管瘘手术后气道需要一段时间支持，因此拔管较晚。为促进呼吸功能恢复，拔管前应有良好镇痛。

对于不能短时间内拔管患者应考虑将双腔管换为单腔管。换管一般在手术室进行，换管要求一定麻醉深度。采取交换管芯办法较简便，某些交换管芯还能进行喷射通气。有条件时亦可在气管镜帮助下换管。19第19页2023-10-15（七）术后并发症食管手术后并发症主要来自三方面：术前疾病影响造成并发症麻醉有关并发症手术有关并发症。术前因返流误吸造成肺部感染、继发性哮喘使肺功能减少患者术后拔管困难。营养不良患者肌力恢复慢易造成术后脱机困难。麻醉有关并发症主要为：麻醉诱导与拔管后误吸。手术有关并发症与手术方式有关：吻合口漏、术后吻合口瘢痕形成、食管穿孔。20第20页2023-10-15三、食管癌手术麻醉管理

食管癌根治术始终为大型外科手术，并发症和死亡率高于其他手术。因此，当代食管癌外科治疗策略也对麻醉提出了更高要求，其中许多问题需要食管外科医师与麻醉医师共同关注。(一)术中呼吸道管理与术后呼吸道并发症发生食管癌根治术常见致命性并发症为呼吸道并发症，包括肺不张、吸入性肺炎、肺部感染、急性肺损伤、呼吸窘迫综合征。主要危险原因包括年纪、全身营养情况、术前肺功能指标、术前辅助放化疗、术前呼吸循环系统合并症及术中呼吸循环稳定状态等。21第21页2023-10-151．单肺通气(one-lungventilation，OLV)病理生理变化及通气策略：肺脏在生理状态下通气／血流（简称V/Q）呈空间性分布，通气依血流灌注由中心向外周梯度变化，无论何种体位，V/Q均能匹配良好。然而，食管癌手术时需依赖单肺通气实现术侧肺萎陷以显露手术野。此时，V/Q匹配必然发生变化，由此可引发一系列全身与局部病理生理变化。根据病理生理学机制，将肺萎陷分为压缩性肺不张及吸取性肺不张。压缩性肺不张形成条件包括麻醉诱造成膈肌运动削弱，肺脏及腹腔脏器在重力作用下挤压而成，一般迅速形成，此时由于肺泡腔内尚残余气体，较易复张，复张压力仅需10-12cmH2O。吸取性（阻塞性）肺不张则较为迟缓，常与低潮气量并吸入气中氧浓度分数有关。一般低V/Q区域肺泡仅由吸入性气体维持扩张状态，血流灌注加速氧气转运，速度远快于由上呼吸道进入肺泡速度。由于氧气迅速弥散能力及跨膜压力梯度，最后造成肺泡内气体被“吸光”继而萎陷。肺复张较为困难，需要正压力达30-35cmH2O。22第22页2023-10-15尽管当今术中缺氧发生率已显著减少，但无论何种体位，术中缺氧仍始终伴伴随胸外科手术。传统观念主张，应用纯氧预防并缓和OLV期间缺氧，最大程度地维持通气肺血流灌注，进而改善外周组织氧合。但研究表白FiO2过高或过低都会引发急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)。目前以为：FiO2等于或低于0.6一般被以为具有良好耐受性与安全性。OLV期间，通气肺吸入高浓度氧气也许造成氧自由基及氮自由基释放，损伤肺泡细胞并最后造成ALI。OLV后，通气复张肺也可引发氧化应激反应，即缺血再灌注损伤。23第23页2023-10-15造成ALI危险原因:OLV、菌血症、误吸和输血、高潮气量或机械通气压力过高。保护性肺通气策略

(protectivelungventilation，PLV)包括：潮气量6-8ml/kg

吸气相平台压力低于30-35cmH2O

联合呼气末正压力(PEEP)

允许高碳酸血症

PEEP设置无固定数值，应结合下列指标综合评价：是否达成最佳氧合状态、最大氧运输量（DO2）、最低肺血管阻力。一般从低水平开始逐渐上调，常用5-10cmH2O。24第24页2023-10-15允许高碳酸血症：在对潮气量和平台压限制后，肺泡分钟通气量减少，PaCO2随之升高。为避免气压伤不得已而为之，属非生理状态。注意：PaCO2上升速度不能太快，使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用，可接收范围：PH≥7.2，PaCO270-80mmHg。PaCO2过高增加呼吸频率，PH过低合适补碱。另外，精确气管插管与满意肺隔离效果是减少ALI和低氧血症主要保障。双腔支气管插管、单侧支气管阻断器及常规纤维支气管镜检查有助于减少OLV期间低氧血症发生率。25第25页2023-10-15Michelet等研究不一样通气策略对食管癌患者术后炎性因子水平影响差异，发觉传统OLV高潮气量（9ml/kg）并呼气末零压力(zeroend-expiratorypressure，ZEEP)组与PLV低潮气量(5ml/kg)并PEEP5cmH2O压力组比较，PLV组患者比传统OLV组结束时及术后18h血清中白介素1、6和8水平较低，氧合情况更佳，并且术后机械通气连续时间更短。目前，多数研究成果均推荐胸外科ALI高危患者OLV过程中采取PLV。鉴于胸外科手术患者均具有ALI风险，是否均应选择PLV尚存在争论。26第26页2023-10-152．术前禁食、禁水理念更新：由Mendelson首先提出“产科麻醉过程中发觉胃内容物误吸入肺”从而引发诸如呼吸困难、发绀及心动过速等类似急性呼吸衰竭体现Mendelson综合征概念，距今已经60余年。此理念对外科手术患者术前管理常规迄今都有着深远影响，以致术前半夜后禁食禁水直至麻醉诱导开始观念，仍然根深蒂固。术前较长时间禁食禁水可出现下列问题：(1)以饥饿为主要原因机体应激反应：(2)胃肠黏膜屏障损伤，甚至细菌易位，从而引发肠源性肺部并发症发生。自Maltby等1986年报道术前2h嘱患者饮清水不影响手术安全性以来，伴随研究不停深入，越来越多国家修改了麻醉规范。27第27页2023-10-15成人与小儿手术麻醉前禁食指南(2023)左云霞，刘斌（执笔人/责任人），杜怀清，连庆泉，吴新民，张建敏，陈煜一、概述患者在接收深度镇定或全身麻醉时，其保护性呛咳及吞咽反射会削弱或消失。食道扩约肌松弛使得胃内容物极易返流至口咽部，一旦误吸入呼吸道内，可引发呼吸道梗阻和吸入性肺炎，造成患者通气换气功能障碍，治疗困难，死亡率极高。假如接收局部麻醉患者在围麻醉期发生意识障碍或需使用静脉镇定镇痛药品时，其发生返流误吸风险也非常高。28第28页2023-10-15有文献报道，成人麻醉有关返流误吸发生率约为5/10000，小朋友麻醉有关返流误吸发生率是成人2倍，而新生儿及婴儿麻醉有关返流误吸发生率则更高，是小朋友10倍[1]。因此麻醉前禁食问题应当引发麻醉医师、有关专科医师以及患者和家属高度重视。然而，对于婴幼儿、小朋友和个别成人，过长禁食时间，可使患者口渴和饥饿等不适感加重，造成患者无须要哭闹或烦躁，严重时还可出现低血糖和脱水。为确保患者围麻醉期安全，提升患者围麻醉期舒适度和满意度，我们结合国内及国外麻醉医师学会有关禁食指南，制定该《成人与小儿手术麻醉前禁食指南》。29第29页2023-10-15二、手术麻醉前禁食目标1．减少胃内容物容量，避免胃酸pH值过低，避免出现围手术期胃内容物返流而造成误吸。2．避免脱水，维持血液动力学稳定。3．避免低血糖。4．避免过度禁食禁饮所致饥饿、恶心呕吐及烦燥不安等不适。

30第30页2023-10-15三、手术麻醉前禁食时间日常膳食中主要成份为碳水化合物、脂肪和蛋白质，由于其消化吸取部位和化学构造不一样，它们在胃内被排空时间也是不一样。因此需根据摄入食物种类不一样而制定不一样禁食时间。（一）清饮料

清饮料种类很多，主要包括清水、糖水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）及多种无渣果汁，但均不能含酒精。除了对饮料种类有限制外，对饮料摄入量也有要求，麻醉前2h前可饮用清饮料量≤300ml）。

31第31页2023-10-15（二）母乳

母乳内乳糖和不饱和脂肪含量显著高于牛奶和配方奶，而蛋白质、酪蛋白饮和脂肪含量则显著低于牛奶和配方奶，在胃内形成细小颗粒状乳块，同步母乳内具有脂肪酶、淀粉酶等成份，有助于婴幼儿消化和吸取。因此母乳在胃内排空时间显著短于牛奶和配方奶，其排空平均时间为2.43h。（三）牛奶和配方奶

牛奶和配方奶主要成份为牛或其他动物乳汁，其中酪蛋白和饱和脂肪含量较高，容易在胃内形成较大乳块，不利于消化，其

在胃内排空时间显著长于母乳，因此牛奶和配方奶往往被视为固体类食物，需要更长禁食时间。32第32页2023-10-15

（四）淀粉类固体食物

主要指面粉和谷类食物，如馒头、面包、面条、米饭等，其主要成份为碳水化合物，具有部分蛋白质，脂肪含量少。由于胃液内具有淀粉酶和蛋白酶，因此其在胃内排空时间显著短于脂肪类食物，其中淀粉类食物排空时间短于蛋白质类食物。（五）脂肪类食物主要指肉类和油炸类食物，由于其脂肪和蛋白含量高，且胃内缺乏对应消化酶，因此其在胃内排空时间也较长。33第33页2023-10-15表1手术麻醉前提议禁食时间食物种类禁食时间（h）清饮料2母乳4牛奶和配方奶6淀粉类固体食物6脂肪类固体食物8

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表2部分国家医学机构推荐禁食时间(h)

清液体母乳配方奶易消化固体不易消化固体美国麻醉学会24668美国麻醉医师协会24668美国儿科学会24668加拿大麻醉医师协会24668欧洲麻醉学会24668皇家护理学院24668斯堪纳维亚指南24468澳大利亚麻醉学会24688新西兰麻醉学会24688

35第35页2023-10-15四、禁食禁饮注意事项

1．婴儿及新生物因糖原储藏少，禁食2小时后可在病房内静脉输注含糖液体，以避免发生低血糖和脱水。急诊手术在禁食时也应补充液体。糖尿病患者手术时间应尽也许安排在第一台手术，如若不能，可在病房内静脉输注极化液。

2．患者在术前2小时口服碳水化合物溶液能够避免脱水、提升循环稳定性、减少术后恶心呕吐发生，同步减少术后胰岛素抵抗发生。

3．术前需口服用药患者，允许在术前1h～2h将药片研碎后服下并饮入0.25ml/kg～0.5ml/kg清水，但应注意缓控释制剂严禁研碎服用。

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4．急诊手术患者，按饱胃患者麻醉处理。

5．有下列情况者有必要延长禁食时间：严重创伤患者，进食时间至受伤时间不足6小时；消化道梗阻患者；肥胖患者；困难气道患者；颅脑损伤、颅内高压、昏迷等中枢神经系统疾病患者。

6．发生误吸风险高患者（如返流性食管炎患者），麻醉前可合适给予H2受体阻滞剂（如雷米替丁1.5mg/kg～2mg/kg或西米替丁7.5mg/kg）。

7.消化道手术或者其他手术对术前禁食禁饮有特殊或更高要求者，应按专科医师要求实行。37第37页2023-10-153．拔管时机掌握：与其他气管内插管机械通气同样，食管癌手术机械通气有关危害包括气压伤、院内取得性肺炎及镇定药品造成咳嗽反射削弱，呼吸道自我清除能力减少等，因此，在不影响手术治疗同步，术后早期拔管可减少呼吸道并发症，具有试验及临床根据。虽然目前尚缺乏明确统一早期拔管定义，有在术后手术室内立即拔管者，也有术后6-8h内拔管者，但术后1h内拔管近年来逐渐兴起并成为主流。研究表白，术后早期拔管不但安全可靠，并且还可显著减少呼吸系统并发症发生率，缩短ICU停留时间，减少医疗费用。38第38页2023-10-15(二)麻醉手术中液体管理与并发症发生液体管理是食管癌外科麻醉基础与重点之一，与术后一系列并发症发生有关。中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2023）

个体化目标导向液体治疗(goal-directedtherapy，GDT)39第39页2023-10-15(三)术中麻醉平稳与吻合口并发症及“代食管”血供吻合口并发症及代食管并发症仍然是食管癌术后致死率最高并发症之一，影响这一致死性并发症原因很多，如手术技术是否合适，患者本身情况改善是否充足及是否应用术前诱导治疗等，但人们常疏忽了一种主要原因，即麻醉平稳与吻合口及“代食管”并发症关系。文献报道，食管癌根治术后颈部吻合口瘘发生率为15%-37%。胸腔内吻合口瘘发生率较低但病死率相对较高。缺血是食管癌术后吻合口瘘主要原因之一，所占百分比为3%-25%。伤口周围组织氧饱和度取决于周围血管构造、血管运动调控及动脉-组织氧分压梯度，而其中最主要则是充足血供保障。而这些原因均与术中循环稳定、良好组织灌注及氧合有着直接关系。40第40页2023-10-15Enestvedt等回忆了多种与麻醉有关通过改善局部血供以减少吻合口瘘及有关并发症发生率办法，值得外科医生与麻醉医生借鉴与考虑，以将这一原因负面影响降至最低：(1)维持局部胃肠道血管张力技术：例如胸部硬膜外镇痛和前列腺素药品应用；(2)减少静脉潴留：例如静脉应用硝酸甘油药品和静脉放血；(3)升高吻合口周围动静脉压力；(4)管状胃吻合前行缺血预处理：例如术前通过血管造影栓塞、外科或静脉应用血管活性药品阻断管状胃血供。41第41页2023-10-15(四)胸段硬膜外镇痛在减少术后并发症中特殊作用胸段硬膜外镇痛(thoracicepiduralanalgesia，TEA)在食管癌外科麻醉中具有较好镇痛效果，能有效减少肺部并发症，并且是摸索中临床途径主要组成。1．TEA有助于改善肠道血供：保障肠道血供对于维持肠道功能与黏膜屏障完整性至关主要。虽然TEA对肠道血供影响机制尚不清楚，但研究发觉，败血症及急性胰腺炎动物试验应用TEA改善了黏膜毛细血管内血流灌注。另一项食管癌外科麻醉研究发觉，连续性布比卡因TEA可增加吻合口周围黏膜血供，并未增加术后心输出量。因此，在血流动力学稳定前提下，TEA有助于改善肠道血供。42第42页2023-10-152．TEA有助于促进术后肠道蠕动：术后肠麻痹、腹腔感染及肠源性感染是主要预后影响原因，而手术创伤刺激增加交感神经张力，应用全身性阿片类镇痛药和肠道神经炎性反应均可造成术后肠道蠕动迟滞。一项荟萃分析成果表白，TEA可促进术后肠麻痹早期恢复。有关加速肠道蠕动恢复方面，仅用局部麻醉药或联合阿片类药品行TEA显著优于全身麻醉药及仅用阿片类药品行TEA。术后早期肠蠕动恢复取决于优效术后镇痛、较少阿片类用药量及充足交感神经阻滞。近10年来，全身性利多卡因麻醉成为研究热点，提醒可改善术后肠蠕动并缩短术后住院日。一项比较TEA与全身性利多卡因麻醉小样本量研究成果表白，无论结肠癌术后镇痛效果还是肠蠕动恢复速度，TEA均优于全身性利多卡因麻醉。43第43页2023-10-15尽管微创外科技术方兴未艾，不过TEA已受到了质疑。有两项腹腔镜手术研究结论以为，TEA有助于肠蠕动恢复；但另一项则提醒，TEA对肠蠕动恢复无影响。由于研究方案设计、TEA技术和手术操作不一样，故无法对各研究数据组间进行比较，但若仅以常规流程为标准，TEA在肠蠕动恢复方面确实占优势，而在迅速康复方案中优势则未显现。44第44页2023-10-153．TEA对吻合口血供及愈合影响：虽然TEA对于吻合口血供及愈合影响尚需要研究，但多数学者以为，TEA能够改善吻合口血供，有助于吻合口愈合。一项食管癌外科研究比较了麻醉1h和18h吻合口黏膜血供后，发觉“管状胃”离供血血管位置越远，缺