修改医学伦理学 (2)剖析

医学伦理与医患关系

湘雅医院心内科马琦琳案例1：拒绝签字、胎妇双亡2007年11月21日,怀孕9个月的李丽云因呼吸困难,在同居男子肖志军的陪同下赴北京某医院检查,医生检查发现孕妇及胎儿均生命垂危。由于肖志军多次拒绝在手术单上签字,最终孕妇及体内胎儿不治身亡。案例2：医生签字、母子平安2008年1月11日，在浙江德清县人民医院，产妇周发芝大出血，生命垂危，需要切除子宫挽救生命，但患者丈夫拒绝签字同意手术。这家医院作出了与北京朝阳医院不同的决定，由两名主治医生联合签字手术，产妇顺利产下一名男婴，母子平安。思考与讨论1.如何评述上述两个案例？2.面对上述情况，你会如何决策？3.谈谈你对医学伦理、医学职业精神的理解？希波克拉底誓言仰赖医神阿波罗·埃斯克雷波斯及天地诺神为证，鄙人敬谨直誓，愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。凡授我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。

无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。尚使我严守上述誓言时，请求神祗让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神实共亟之。

我国古代医德思想“十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”（《周礼》）“医乃仁术。”疏五过论”；“征四失论”（《黄帝内经》）东汉“医圣”张仲景“精究方术。”“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。”“勤求古训，博采众方。”痛斥“居世之士，曾不留神医药”，“唯名利是务”《伤寒杂病论》明代外科医生陈实功《外科正宗》四卷。《医家五戒十要》：医生的专业学习、道德修养、言行举止、服务态度以及如何处理好同行之间的关系。1978年，美国出版的《生命伦理学百科全书》，把《医家五戒十要》与《希波克拉底誓词》和《迈蒙尼第斯祷词》，并列为世界古代医德文献之一。旧民主主义革命时期的医学伦理思想

孙中山1892毕业于香港西医书院：“医亦救人之术”。秋瑾译《看护教程》：“看护为社会之要素……健者扶掖病者，病者依赖健者，斯能维持社会安宁。”“如何对待中西医学”、“中国医学如何发展。1926年中华医学会《医学伦理学法典》。宋国宾《医业伦理学》。

新民主主义革命时期的医学伦理思想

“救死扶伤，实行革命的人道主义。”《纪念白求恩》：“一个高尚的人，一个纯粹的人，一个有道德的人，一个脱离了低级趣味的人，一个有益于人民的人”社会主义医学伦理思想

卫生方针：“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作和群众运动相结合。”1981年《医德学概论》。1981年6月，倡议开设医学伦理学，确定了社会主义医德原则。同年颁发《医院工作人员守则和医德规范》。1988年，颁布《医务人员医德规范及其实施办法》。1999年5月1日起施行的《执业医师法》。1988年10月，中华医学会医学伦理学会成立，创办的《中国医学伦理学》。

她是谁？她，没有举世闻名的发明，却是中国科学院第一个女院士；她并未得过什么国际奖，可是国内外都尊敬她；她也没有子女，但千千万万的产妇、儿童都叫她妈妈、奶奶…北京协和医院林巧稚教授

为了降低新生儿和产妇的死亡率，她在百忙的临床工作中抽出时间亲自向孕妇进行科普宣传。谁是当代最可爱的人？为了人民的安康与幸福，2003年的春夏之际，在那场没有硝烟的战役中，他们用血肉之躯筑起一道不朽的长城，用无私奉献和赤诚爱心铸就新时代的英雄群雕……永远的白衣战士

——广东省中医院护士长叶欣医学伦理学的研究对象医患关系医际关系医社关系123医德的基本理论

医德的规范体系

医德的基本实践

医德难题

医学伦理学的研究内容医学伦理学的基本规范（一）医学伦理学规范的含义

是指依据一定的医学道德理论和原则制定的，用以调整医疗工作中各种人际关系、评价医学行为善恶的准则。（二）医学伦理规范的种类医德一般规范医德特殊规范

（三）医学伦理学规范的表现形式（四）医学伦理学规范的特点

●针对性●约束性●导向性●可操作性医学伦理学基本规范的内容忠于职守、治病救人平等交往、一视同仁文明服务、举止端庄廉洁奉公、遵纪守法保守医密、诚实守信互学互尊、团结协作严谨求实、奋发进取医学伦理学的基本范畴权利与义务良心与荣誉审慎与胆识情感与理智医学伦理学的应用原则医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理学的规则，包括知情同意医疗最优化医疗保密生命价值原则

1、知情同意的含义所谓知情同意是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施有决定取舍的自主权.24就诊医疗机构和医务人员基本情况和医学专长

医院规章制度中与其利益有关的内容医疗机构及其医务人员的诊断手段、诊断措施所采用的治疗仪器和药品等的疗效、副作用等手术的成功率、目的、方法、预期效果、手术过程可能出现的并发症以及其他医疗风险告知患者的病情患者所患疾病的治疗措施告知患者需要支付的费用

出现医疗纠纷的解决程序

知情同意的告知要素☆医方告知内容

知情同意的能力要素☆伦理条件(能力与自愿)病人有充分的理解能力病人有自由选择的权利病人有同意与否的合法权利☆知情同意的主体知情同意的主体患者患者的法定代理人监护人患者的亲属；知情同意的同意要素(同意权的实施)病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定。同意权在临床上的表现形式语言表示文字表示行为表示知情同意运用中的具体问题

☆知情同意与特殊干预权医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为。它主要适用于以下几种情况：①病人缺乏理智的决定②心理承受能力差的病人③面对丧失或缺乏自主能力的急危病人(又无法定代理人)④为了他人、社会利益免受伤害☆知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定。知情同意运用中的具体问题

代理人同意的适用范围如下：

①代理婴幼儿同意②代理智能障碍者同意③代理限制民事行为能力人的同意④代理正常成年病人的同意☆手术、特殊检查、特殊治疗的知情同意问题

有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗由于患者体质特殊或者病情危急，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗临床试验性检查和治疗收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗

医疗机构施行手术、

特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。

知情同意运用中的具体问题

2、医疗最优化原则它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则。医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用。就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则。

主要内容疗效最佳损伤最小痛苦最轻耗费最少3、医疗保密原则医疗保密(medicalconfidentiality)通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露有关病人疾病以及医疗不良后果的隐私。理解该概念应注意：一是“病人疾病的隐私”二是“医疗不良后果”三是“不向他人泄露”

为病人保密对病人保密保守医务人员秘密医疗保密的伦理条件对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件：①以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提。②不伤害无辜者的利益。③满足不损害社会利益的伦理条件。④不能与现行法律相冲突。4、生命价值原则

生命价值原则包括三个方面：尊重人的生命尊重生命的价值人的生命是有价的生命价值原则的应用

生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一，病人生命价值的非定性公式：生命质量×治愈率×预期寿命×医疗需要×社会需要生命的价值＝——————————————————————

代价对那些生命质量极低，社会为维护其生存所花代价太高的生命不应承担救治的义务，行善义务强度的公式是：成功几率×生命质量×生命长度行善义务强度＝------------------------------------

代价﹡医学伦理学原则应用时应注意的问题基本原则比应用原则更普遍、更基本，它是应用原则的基础。在同一个道德规范体系中的道德理论与道德原则、道德的基本原则与应用原则存在着内在的一致性。原则的交叉冲突问题双重效应问题◆医学道德原则的主次序列(处理办法):

首先是行善原则、生命价值原则；其次是尊重自主原则(知情同意)、公平公益原则、有利与不伤害原则、医疗最优化原则、医疗保密原则等。

案例1:

一位30多岁的女性患者发现左侧乳房有一肿块到医院就诊。医生经过检查诊断后明确为患乳房癌而收住入院手术治疗。手术医师告诉病人的丈夫，病人需作左侧乳房切除，丈夫表示同意，并在术前通知书上签了字。手术经过顺利，术后病人清醒后，发现自己左侧乳房已被切除，情绪低落，痛哭流涕，将医院及医生告上了法庭。医生说，做手术前我们告诉了你的丈夫，而且你的丈夫也签了同意书。病人说，问题是你医生手术前为什么不告诉我手术方案？我作为一个年轻的女性不能没有乳房，丈夫签字不能代表我的意见。

案例2案情:

小丽的妈妈患有老慢支，每年都会发作几次。每次听到母亲的咳嗽和喘息声，小丽都非常心疼。这几年家里经济情况好了，母亲的病一发作小丽都会带她去医院住院治疗，并要求主治医生用最好的药，抗生素点名要１００元以上一支的。为了防患于未然，她每次都要求医生为母亲做一个全身检查，什么ＣＴ、磁共振一样都不能少。然而，时间一长，小丽妈妈发作时的感染却越来越难以控制，有时一连换好几种药都不奏效。最后，老太太发展到右心衰竭，生活不能自理，度日如年。小丽不理解，难道好药、贵药反而用错了吗？案例点评:

贵药＝好药＝好疗效，这是人们认识的误区。其实，药价的高低，不是根据药物对某一疾病的疗效而定，而是根据其原料成本、工艺过程、销售环节等因素决定的。能够最有效控制疾病的发展，副作用最小，不导致药源性疾病，价格适中的药才是好药。

案例3一个男病人在杀害一位妇女前，曾经事前透露给精神科医生。精神科医生也将病人看管起来了，但是基于医患之间的保密原则，他没有将病人的企图通知那位妇女，以致对病人的管束失败后，该妇女被精神病人杀害。问题：医生有保护第三者的义务吗？如果该医生设法告诉该女子，是否违背为病人保密的义务？但坚持为病人保密，就会致该妇女于死地，医生该怎么办：为病人保密、告知妇女、报告警察？

案例4某医科大学附属肿瘤医院收治一肝癌晚期病人，男性，42岁，在某工厂技术室工作。某日，主管医师肖某（在职博士研究生）陪同导师查房，用日语向导师汇报了病人病情及治疗措施。次日，护士发现病人失踪，后得知病人自杀于家中。

生命伦理学的学科内容生命伦理学的含义《生命伦理学:通向未来的桥梁》：“把生物学知识和人类价值体系知识结合起来的学科。”《生命伦理学百科全书》：“对生命科学和卫生保健领域中人类行为的系统研究，用道德价值和原则检验此范围内人的行为”。生命伦理学的研究范围生命伦理学的基本问题自主原则(Theprincipleofautonomy)行善原则(Theprincipleofbeneficience)不伤害原则(Theprincipleofnon-maleficience)公正原则(Theprincipleofjustice)克伦·安·昆兰医患关系“如履薄冰”的医患关系医患关系概述定义

医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。医患关系重要性良好的医患关系是顺利开展医疗活动的保障；

可以营造良好的社会关系和情绪反应；

有益于保持和增进医患双方的心理健康；

医患关系现状医患冲突不断发生，医疗纠纷呈逐年上升趋势；医疗纠纷以医疗过失为主转变为非医疗过失为主；医疗纠纷的赔款额越来越高，刑事案件增多；医疗纠纷引发社会的反应，构成了社会各界关系的焦点；深圳“八毛门”2011年9月5日龙岗一牙科诊所医生陈先生向媒体报料称：8月19日刚出生的儿子因腹胀，21日转入深圳市儿童医院，24日，医院出具病情告知书，告知孩子有肠梗阻、小肠结肠炎，疑为先天性巨结肠。建议进行造瘘活检手术，手术费超过十万。陈先生签字拒绝手术，25日带儿子到广州市儿童医院就诊，称接诊医生开了八毛钱的药，“孩子就治好了，能吃能拉”。陈先生怀疑深圳市儿童医院过度医疗，要求医院撤销科主任，退还3900元住院费，赔偿10万元。

此事引发网上热议，基本上都是一边倒地指责医院。10月18日，网友“李佳蔚的”在其微博中上传照片，内容为孩子家属陈先生的道歉信，其中提到孩子已经转危为安。陈先生的儿子被确证为先天性巨结肠，10月19号在武汉华中科技大学附属同济医院进行巨结肠根治术，28号康复出院，手术后宝宝体重增长一公斤。治疗费用为2万4千元。陈先生委托同济医院向社会公布了他的一封感谢信和致歉信。《中国医生：威胁下的生存》

“中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者”，“在中国当医生便是从事一种危险的职业”

医患关系的和谐之道首先，几乎每个美国医院内都有一个风险管理部门伦理委员会，专门负责调查医疗失误。其次，受害者本人及其家属可聘请律师，根据自己掌握的证据，证明医生有过失。再次，美国的医药费往往由保险公司支付，所以保险公司也会对医疗过程进行监督。其他国家的做法美国日本第一是建立医患信任关系。第二是从失败中汲取教训。第三是利用完善的医疗保险制度化解矛盾。第四是通过法律手段协调双方关系医患沟通基本策略倾注医学人文善意规范医生职业语言增进医患真挚友情重视患方利益人关注患方文化积极友善沟通媒体形成沟通书面信息医患沟通基本模式——GLTC模式医患交流医患合作医方倾听医方示善和善的肢体语言

亲切的口头语言医患沟通技能要素人文素养通俗表达社会阅历善解人意礼貌习惯语言技巧宽容心态医学专业（一）加快医药体制改革（二）完善法律法规（三）医院机构要加强管理（四）提升医务人员素养启示加快医药体制改革1.政府要不断增加卫生经费投入2.深化医药体制改革3.建立起大医院带动周边社区医院的机制4.第三方调解机制和医疗风险分担机制完善法律法规，加强监管1.建立医疗服务市场信用制度、失信惩戒制度2.加大执法力度3.调整卫生经济制度4.扩大各种医疗保障制度的覆盖面5.构建新的医疗服务监管体系6.规范医疗纠纷处理机制

（三）医院自身要加强管理1.设立健康教育科2.加强内部管理（四）提升医务人员素养加强教育培训勤于临床实践增加社会活动医学生的品德与修养据1992.10.14卫生部的颁发了《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》（第三条）●救死扶伤，实行社会主义人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。●尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。●文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。●廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。●为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。●互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间的关系。●严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。☆中华人民共和国医务人员医德规范我国的社会主义医德原则☆防病治病☆救死扶伤☆实行社会主义人道主义☆全心全意为人民身心健康服务医学学生应该具备的心理素质应符合作为一个合格的普通人所具备的素质成熟的人格（个性）完善的自我概念良好的人际关系和沟通技巧对于自己工作群体的文化背景的了解对于规则的遵循以及良好的