脑干解剖和脑干综合征

脑干临床应用解剖及脑干综合征脑干解剖和脑干综合征第1页脑干解剖和脑干综合征第2页脑干解剖和脑干综合征第3页脑干解剖和脑干综合征第4页脑干解剖和脑干综合征第5页脑干解剖和脑干综合征第6页脑干内部结构1.灰质2.白质3.网状结构18对脑神经核7种成份6条机能拄

6（+5）对中继核+上下丘锥体束和四大丘系功效反射传导内侧丘系脊髓丘系三叉丘系外侧丘系（兼述皮质脊髓前、侧束、Bnarne前外侧束）（兼述薄、楔束）（兼述脊髓丘脑束）（兼述红核脊髓束、前庭脊髓束、网状脊髓束）脑干解剖和脑干综合征第7页动眼神经核示意图18对脑神经核投影图脑干解剖和脑干综合征第8页中线界沟中脑脑桥延髓脊髓中继核特殊躯体感觉普通躯体感觉躯体运动特殊内脏运动普通内脏运动特殊普通内感脑干解剖和脑干综合征第9页脑干动脉供给脊髓前A

椎A脊髓后A

小脑后下A

皮层支椎-基底A大脑后A深穿支(后循环)

脉络膜后A

基底A小脑前下A

小脑上A供给半球后2/5

内听A丘脑、脑干、小脑脑桥支脑干解剖和脑干综合征第10页底面：椎基底动脉供给脑干及小脑大脑半球后2/5脑干解剖和脑干综合征第11页临床常见现象与血管血基础小脑下后动脉（posteriorinferiorcerebrallarartery）是椎动脉颅内段最大分支。其发出点比脊髓前动脉发出点低。其主干向小脑后下方走行,但行程弯曲。首先是绕过橄榄体下端向后,在舌咽、迷走和副神经根丝背侧上行,至脑桥下缘再沿小脑下脚转向下；弯曲意义在于:当小脑扁桃体疝时,该动脉可向下移位至枕骨大孔水平以下；颅后窝占位病变时,这些弯曲会有所改变或移位。脑干解剖和脑干综合征第12页小脑下后动脉主要分支：延髓支为一组小血管,约5～8支,主要供给延髓背外侧区（橄榄后区）,包含脊髓丘脑束、红核脊髓束、网状脊髓外侧束、三叉神经脊束及其核、迷走神经背核、疑核、孤束核、前庭外侧核,以及网状结构。小脑支供给小脑半球下面等。临床上,小脑下后动脉血栓形成很常见,引发延髓背外侧综合征。这是因为小脑支和脉络丛支与附近血管有丰富吻合,所以影响较小；但延髓支是机能性终动脉,故影响较大。脑干解剖和脑干综合征第13页PICA分支—侧位图髓前段外侧髓段（尾攀）髓后段扁桃体上段（头攀）半球支和蚓支扁桃体支脑膜后动脉椎动脉脑干解剖和脑干综合征第14页临床常见现象与血管血基础Wallenberg综合征（延髓）：①Ⅸ、Ⅹ受损（疑核）：同侧球麻痹，咽反射消失；②三叉神经脊束核、脊髓丘脑束：同侧面部、对侧偏身痛、温觉障碍；③前庭核受损：眩晕、呕吐、眼球震颤；④绳状体受损：同侧小脑症状；⑤交感神经下行纤维受累：Horner征。脑干解剖和脑干综合征第15页临床常见现象与血管血基础迷路动脉是一支又细又长动脉,它能够从基底动脉下段发出,但多数是从小脑下前动脉发出,与面神经、前庭蜗神经伴行,进入内耳道、居面神经和前庭蜗神经之间,分为蜗支和前庭支分布于内耳。因为这支动脉细又长,从功效上象是终动脉,加上半规管感觉又尤其敏锐,所以只要经过此管血压和血流稍有降低,就可产生平衡障碍,引发眩晕、恶心、呕吐。所以,迷路动脉这些症状常是椎-基底动脉供血不足或栓塞早期信号,临床上是很常见。若供给耳蜗血流阻断可引发突发耳聋。脑干解剖和脑干综合征第16页

脑桥动脉

是许多小支,全起自基底动脉。分三组：（1）旁正中动脉起自基底动脉,分布于脑桥核、皮质脑桥束、皮质脊髓束和皮质核束,以及内侧丘系腹侧部。（2）短环旋动脉自基底动脉两侧发出,绕行脑桥腹面,从脑桥腹外侧穿入脑桥底,分布于脑桥底外侧楔形区,此区是旁正中动脉长环旋动脉供给区之间地带。包含皮质脊髓束和内侧丘系各一部分纤维、脑桥核和脑桥小脑纤维、三叉神经和面神经根及其核一部分。（3）长环旋动脉从基底动脉两侧发出后,绕至脑桥后面穿入脑实质。长环旋动脉供给区包含:V至Ⅷ对脑神经核、内侧丘系、脊髓丘脑束、脊髓小脑束、小脑上脚和脑桥网状结构。通常所指脑桥出血,多为旁正中动脉破裂所致。脑干解剖和脑干综合征第17页大脑后动脉为基底动脉终未支。发出后在动眼神经和小脑上动脉上方绕大脑脚向后行,进入海马沟,再横过海马回后端入距状沟。在整个行程中大脑后动脉与小脑幕裂孔关系亲密,它先行于小脑幕裂孔内侧,很快即跨至幕上,并在颞叶底面直行。在脑底面大脑后动脉和小脑上动脉平行由内走向外,中间夹有动眼神经根纤维。因为大脑后动脉由内走向外,动眼神经根纤维在动脉后方由后上走向前下,相互间走行呈垂直交叉,所以当颅内压增高时,颞叶海马回钩由幕上移至幕下,造成小脑幕裂孔疝时,大脑后动脉可向下移位,压迫牵拉其后下方动眼神经,引发动眼神经麻痹（因为缩瞳孔纤维在动眼神经上方周围部,所以首先受压,表现瞳孔散大）。脑干解剖和脑干综合征第18页脑干解剖和脑干综合征第19页脑干损害定位诊疗脑干受损三大症状：颅神经（Ⅲ～Ⅻ）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状。特征性症状：交叉性瘫痪即同侧颅神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。脑干解剖和脑干综合征第20页脑干基本功效

１、颅神经基本功效２、传导功效（感觉、运动）３、固有主要功效意识-觉醒维持反射功效（肌张力、平衡、咳嗽、眼球运动、光反射等）基本生命中枢脑干解剖和脑干综合征第21页脑干解剖和脑干综合征第22页脑干解剖和脑干综合征第23页脑干病变定位标准1、确定脑干水平损害颅神经+脑干功效障碍后组颅神经——延髓中组颅神经——桥延或脑桥

3、4对颅神经——中脑2、脑干内外病变区分脑干内病变时，脑干受损症状出现早而显著。支持脑干内病损证据包含出现脑干固有功效损害（如意识改变、特殊反射功效改变）、核性颅神经损害（如分离性动眼神经病损）、特殊综合征（Charcot综合征、核间性眼肌麻痹）等。３、确定病变范围。脑干解剖和脑干综合征第24页脑干病变表现１、颅神经损害。２、传导束损害：感觉、运动、平衡障碍３、意识-觉醒障碍４、植物神经损害

高热、针尖样瞳孔、无汗脑干解剖和脑干综合征第25页

当前脑功效受到广泛性抑制时，呼吸可产生消长式改变，其间伴有短暂呼吸暂停，称为潮式呼吸（A）；中脑损伤可引发呼吸增强从而造成过分通气（B）；脑桥头端部位损害可造成一个独特呼吸方式称为长吸呼吸（C）；脑桥下端和延髓上端损害时，呼吸节律性消失，出现共济失调性呼吸（D），这种呼吸方式经常是呼吸停顿先兆（E）。

脑干解剖和脑干综合征第26页脑干解剖和脑干综合征第27页代谢性脑病、药品过量摄入或间脑弥散性受压抑造成昏迷时，瞳孔与正常相比稍微缩小，但对光反应灵敏；顶盖前区损害阻断视觉刺激造成瞳孔收缩，从而造成瞳孔散大、对光反应消失；动眼神经损伤经常是一侧，常因为同侧大脑半球水肿造成钩回（颞叶内侧角）经过小脑幕开口突出而压迫动眼神经，造成单侧瞳孔散大、对光反应消失，这种现象往往是脑干受到来自上部压迫征兆；中脑大脑脚盖损伤造成瞳孔对光反应完全失去，瞳孔固定在中等大小，但假如给予痛刺激，瞳孔可在交感神经作用下扩大（脊髓睫状体反应）；脑桥损伤常破坏下行下丘脑扩瞳孔通路，而使瞳孔极度缩小呈针尖样，用放大镜能够观察到轻微对光反应。脑干解剖和脑干综合征第28页A：弥漫代谢性脑病患者可对疼痛刺激产生反应，如按压眶上嵴时，患者会试图推开检验者施压手。单侧大脑半球损伤时，这种运动反射往往不对称，对侧手臂能够没有反应，小腿能够向外旋转，以及出现巴宾斯基反射；B：上位中脑损伤可造成去皮层体态：上肢屈曲，下肢伸展，脚趾向下伸展；C：低位中脑或上位脑桥损伤造成去大脑体态，上肢和下肢都伸展，腕部屈曲。脑干解剖和脑干综合征第29页脑干病变表现５、呼吸节律改变周期性呼吸——间脑

中枢性过分换气——中脑上端

长吸气——桥脑上端

共济失调性呼吸——延髓上端６、特殊综合征脑干解剖和脑干综合征第30页常见中脑综合征脑干解剖和脑干综合征第31页中脑大脑脚底综合征又称Weber综合征。病变部位在一侧大脑脚底部,损害紧挨脚底内侧同侧动眼神经根纤维和在脚底经过锥体束。因为损害部位在延髓锥体交叉之上,故引发病变侧动眼神经根损伤和对侧肢体中枢性瘫痪。同侧动眼神经麻痹。动眼神经脑内根丝受累。对侧偏瘫。锥体束受累。脑干解剖和脑干综合征第32页脑干解剖和脑干综合征第33页Weber综合征常见于：1.中脑血管病变,即大脑后动脉脚间支（后中央动脉）或脉络丛后动脉阻塞。其次见于局部肿瘤和炎症。2.另外,一侧大脑半球肿瘤或大量出血（血肿）时,因为严重脑水肿可引发小脑幕裂孔疝,多为病灶侧大脑脚和动眼神经受压,出现同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫；少数情况下出现病灶对侧动眼神经麻痹和同侧偏瘫,可能是脑水肿向对侧和下方压迫,使中脑大脑脚移向对侧小脑幕缘之故。3.另一个常见原因是颅底动脉瘤,因为动眼神经在大脑后动脉和小脑上动脉之间穿过,并与后交通动脉平行前行,所以在这三组动脉上动脉瘤常可引发同侧动眼神经麻痹,动脉瘤也常因压迫大脑脚而引发对侧偏瘫,造成Weber综合征。脑干解剖和脑干综合征第34页Weber综合征表现:①上睑下垂（上睑提肌麻痹）；②眼球处于外下斜位（展神经支配外直肌和滑车神经支配上斜肌未受损,二者协力所致）；③眼球向上、向下、向内运动均受限（分别由上直肌、下直肌、内直肌麻痹所致）；④瞳孔散大、光反射迟钝或消失（动眼神经副核发出副交感性缩瞳纤维受损所致）。对侧肢体中枢性瘫（病变在锥体交叉之上）。脑干解剖和脑干综合征第35页中脑被盖病变红核综合症（BenediktSyndrome）

位于中脑被盖部,可累及动眼神经根、内侧丘系、脊髓丘脑束、三叉丘系、红核及小脑上脚纤维。（1）同侧动眼神经瘫痪伴瞳孔散大；（2）对侧触觉、震动觉、位置觉及区分觉减退（3）对侧运动过分、强直病因多为基底动脉脚间支或大脑后动脉阻塞,也可为肿瘤和外伤。临床较少见。脑干解剖和脑干综合征第36页若病变在左侧,则出现左侧动眼神经损伤表现，同侧除外直肌和上斜肌外全部眼肌麻痹,瞳孔散大。损伤了左侧内侧丘系、脊髓丘脑束和三叉丘系，则出现右侧面部和躯体深、浅感觉感觉障碍。累及红核及小脑上脚纤维(小脑上脚纤维全部交叉到对侧),则产生右侧上下肢不自主运动和共济失调、动作不准确、不协调；还可出现动作过分（震颤、舞蹈、手足徐动）。黑质受损时多巴胺能神经元受累,造成躯体运动稳定性失控,也可出现不自主运动。脑干解剖和脑干综合征第37页脑干解剖和脑干综合征第38页中脑顶盖综合征又称Parinaud综合征导水管综合征。临床常见，因为松果体肿瘤压迫中脑上丘,引发两眼不能向上方注视,而两眼处于向下方注视位。因为眼球垂直运动皮质下中枢位于上丘。

两眼不能协同向上仰视或伴随两眼会聚麻痹。中脑上丘受累。脑干解剖和脑干综合征第39页脑干解剖和脑干综合征第40页上丘间接地与动眼核簇发生功效联络,对各种影响眼球运动冲动起整合作用。上视麻痹,而向下注视麻痹罕见,可能因为下视运动中枢位置较上视运动中枢低之故。若肿瘤深入长大,压迫中脑被盖,则可出现动眼神经核性瘫痪,伴有瞳孔光反射消失,以及滑车神经瘫痪。当导水管受压时,引发脑脊液循环障碍造成侧脑室和三脑室高压性脑积水，患者会出现头痛、呕吐等颅内高压症状。若下丘损害可引发听力丧失。小脑和小脑上脚（结合臂）受累会产生共济失调,走路不稳、指鼻试验不准等。脑干解剖和脑干综合征第41页常见桥脑综合征脑干解剖和脑干综合征第42页脑桥外侧部综合征lateralpontinesyndrome又称Millard-Gubler综合征。病变位于一侧脑桥下部平面腹外侧,累及面神经核、展神经核、锥体束受损对侧偏瘫。锥体束受累。同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝或展神经核受累。或同侧周围性面神经麻痹。面神经脑内根丝受累。假如仅有周围面瘫则为面神经核受累。病因经常是炎性病灶、肿瘤（胶质结节,胶质瘤）、多发性硬化斑块。脑血管病引发者较少脑干解剖和脑干综合征第43页脑干解剖和脑干综合征第44页脑桥内侧部综合征medialpontinesyndrome又称Foville综合征。病变位于脑桥一侧近中线处（Millard-Gubler综合病变内侧）,损害病侧外展神经核及其根纤维、内侧纵束和脑桥旁正中网状结构，以及腹侧锥体束。对侧偏瘫。锥体束受累。同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝受累。两眼向病灶侧水平联合运动麻痹，表现为病灶侧眼球不能外展，同时对侧眼球不能内收。内侧纵束受累。Foville综合征病因以脑血管病最多见,因为基底动脉轻易发生粥样硬化,而且旁正中动脉侧支循环又较少,所以轻易发生缺血性损害（脑梗死）。另外,也可由肿瘤和炎症引发。脑干解剖和脑干综合征第45页脑干解剖和脑干综合征第46页临床上常见到这两个综合征同时出现,有时极难截然分开。假如病变范围再扩大些,可累及同侧三叉神经根纤维或三叉神经脊髓束,而引发同侧面部感觉障碍。脑桥是脑干出血好发部位。原发性脑桥出血起病突然,常快速死亡。若在发病后马上检验常会发觉单侧脑桥病变体征,如病灶侧外展神经和面神经周围性瘫痪和对侧偏瘫,因为外展神经核或根纤维和PPRF受损常有两眼凝视病灶对侧（即向病灶侧注视麻痹）。但因为出血很快涉及对侧,出现双侧外展神经和面神经瘫痪和四肢瘫,并因为损伤ARAS而出现昏迷。还可因为损害经过脑桥交感神经纤维而出现双侧瞳孔针尖样缩小。脑桥出血常阻断丘脑下部对体温正常调整而使体温严重上升,呈连续高热状态,又称中枢性高热。出血还可向上、下方发展引发中脑和延髓受损,呼吸和心血管中枢受累则危及生命。但一侧脑桥出血也可局限于一侧,病情不太危重,头MR可确诊。自从MR应用临床以来,发觉后者情况并不少见。脑干解剖和脑干综合征第47页闭锁综合征

locked-insyndrome又称腹侧脑桥状态,去传出状态。病变部位主要在双侧脑桥腹侧基底部,造成双侧皮质脑桥束、皮质延髓束及皮质脊髓束中止,故引发脑桥及其以下脑神经运动核或核下性麻痹和四肢瘫痪。

患者意识清楚,但不能说话、不能张口、面部肌肉瘫痪无表情,也不能吞咽和咳嗽；四肢瘫痪；眼球不能向左右运动,但能睁闭眼和眼球上下运动；因为听觉系统未受损,故能听懂他入语言,并可用睁闭眼和眼球上下运动表示“是”与“否”与周围人交流思想。

病因多为脑血管病,以脑桥腹侧基底动脉闭塞最多,其次为脑桥出血（旁正中动脉）。其它可见于脑桥部肿瘤、炎症、多发性硬化、海洛因过量等。脑干解剖和脑干综合征第48页病变部位主要在双侧脑桥腹侧基底部,造成双侧皮质脑桥束、皮质延髓束及皮质脊髓束中止,故引发脑桥及其以下脑神经运动核或核下性麻痹和四肢瘫痪。因为中脑Ⅲ、IV对脑神经运动核及其纤维未受损,致Ⅲ、Ⅳ脑神经运动核皮质脑干纤维和内侧纵束也未受损,故病人能够瞬目和眼球上下运动。双侧脑桥旁正中网状结构及展神经核或其神经根受累,则出现两眼水平同向运动障碍（不能侧视）。因两眼垂直性注视主要受中脑上丘或顶盖前区支配,该区不受累,故病入能够作眼球上下运动。

预后不好,早期可因脑疝、中枢性呼吸和循环衰竭死亡,后期则因不能咳嗽排痰,均合并肺部感染,且因不能排痰炎症难控制而致命。又因四肢瘫,日久天常并发褥疮、泌尿系感染而危及生命。脑干解剖和脑干综合征第49页常见延髓综合征

一侧延髓损害可出现同侧后四组脑神经麻痹和