严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读

严重脓毒症及感染性休克

治疗国际指南〔2021年〕解读8/28/20231引言严重感染(severe

sepsis)及其相关的感染性休克(septic

shock)和多脏器功能障碍综合症(multiple

organ

dysfunction

syndrome

，MODS)是当前重症加强治疗病房(1CU)内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点[1、2]。在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20％—63％左右，和急性心肌堵塞的院外病死率相近。且患病率以每年1．5％的比例增长，预计到2021和2021年，严重感染的患病数将到达93万和110万。美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元[2、3]。在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。8/28/20232感染性休克的概念感染性休克(septicshock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征〔sepsissyndrome〕伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。8/28/20233SIRS的诊断如出现两种或两种以上的以下表现，可以认为有这种反响的存在：1、体温>38℃或<36℃；2、心率>90次／分；3、呼吸频率>20次／分，或PaC02<32mmHg(4．3kPa)；4、白细胞>12000／mm3，<4000／mm3，或幼稚型细胞>10％。8/28/20234感染性休克的诊断标准①临床上有明确的感染;②存在SIRS;③收缩压低于90mmHg或较原根底值下降的幅度超过40mmHg至少1小时,或血压依赖输液或药物维持;④有组织灌注不良的表现,如少尿(<30ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍。这些指标在今天看来，尚不能完全表达对感染性休克作为临床过程的认识和早期诊断的要求8/28/20235证据的质量高(GradeA)中(GradeB)低(GradeC)极低(GradeD)A.Randomizedcontrolledtrial〔RCT〕B.DowngradedRCTorupgradedobservationalstudiesC.Well-doneobservationalstudiesD.Caseseriesorexpertopinion8/28/20236证据的推荐力度GRADE系统将证据的推荐力度分为强(Grade1)或弱(Grade2)因此，2021年指南的推荐级别表示为：1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。强烈的推荐表达为“我们推荐〞〔werecommend〕较弱的推荐表达为“我们建议〞〔wesuggest〕8/28/20237研究课题分级标准推荐级别标准Ⅰ大样本、随机研究、结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低A至少有2项Ⅰ级研究结果支持Ⅱ小样本、随机研究，结果不确定，假阳性和(或)假阴性的错误较高B仅有1项Ⅰ级研究结果支持Ⅲ非随机、同期控制研究C仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅳ非随机、历史控制和专家意见D至少有1项Ⅲ级研究结果支持Ⅴ病例报道，非控制研究和专家意见E仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持Delphi分级系统标准〔2004年指南〕8/28/20238第一局部严重脓毒症的治疗A.早期复苏1.推荐脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压(CVP)8～12mmHg〔机械通气时12～15mmHg〕②平均动脉压(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)

8/28/20239第一局部严重脓毒症的治疗2.建议严重脓毒症或感染性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP通过液体复苏已到达目标，但ScvO2与SvO2未到达70%或65%时，可输入浓缩红细胞到达红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺〔最大剂量为20ug/kg/min)来到达目标(2C)。8/28/202310第一局部严重脓毒症的治疗

B.诊断1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有显著的延误，我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即至少一处经皮穿刺，另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。在未及时应用抗生素不会给患者带来有显著的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。8/28/202311第一局部严重脓毒症的治疗2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶，前提是必须保证患者的平安。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。然而，有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运出ICU，此时床旁超声是最有效的方法(1C)。8/28/202312第一局部严重脓毒症的治疗C.抗生素治疗1.推荐在确认感染性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现感染性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适宜的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。8/28/202313第一局部严重脓毒症的治疗2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物，并且渗透到可能导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以到达最优化的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。8/28/202314第一局部严重脓毒症的治疗2c.对或疑心为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D)。2d.建议对中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者进行经验性的联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不应超过3~5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D)。8/28/202315第一局部严重脓毒症的治疗3.推荐抗生素疗程一般为7~10天，但对于临床治疗反响慢、感染病灶没有完全去除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程(1D)。4.如果患者现有的临床病症被确定由非感染性因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。8/28/202316第一局部严重脓毒症的治疗D.感染源控制1a.推荐对一些需紧急处理的特殊感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C)，在病症出现6小时以内完成(1D)。1b.推荐应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。8/28/202317第一局部严重脓毒症的治疗2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预(2B)。3.在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具(1C)。8/28/202318第一局部严重脓毒症的治疗E.液体治疗1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。SAFE研究说明使用白蛋白是平安的，并与晶体液等效。在一个脓毒症患者的亚组分析使用胶体液可轻微降低死亡率(P=0.09)。既往关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析说明，晶体和胶体复苏效果没有差异。要到达同样的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量，且更多造成水肿。晶体液更廉价。8/28/202319第一局部严重脓毒症的治疗2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少到达8mmHg(机械通气患者需到达12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。8/28/202320第一局部严重脓毒症的治疗3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善(例如动脉压、心率、尿量)(1D)。3b.推荐对疑有血容量缺乏的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注缺乏的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉嵌压)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D)。8/28/202321第一局部严重脓毒症的治疗F.血管加压类药物1.推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。在面对威胁生命的低血压时，即使低血容量没有得到纠正，也应使用血管加压类药物以维持生命和保持灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP到达65mmHg，才能维持组织灌注。另外，在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。8/28/202322第一局部严重脓毒症的治疗3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素〔垂体加压素〕作为感染性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2B)。8/28/202323第一局部严重脓毒症的治疗4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析说明，在比较低剂量多巴胺和抚慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。

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5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克状态，使用袖带测压常常是不准确的，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。第一局部严重脓毒症的治疗8/28/202325第一局部严重脓毒症的治疗

G.正性肌力药物1.推荐在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉输注多巴酚丁胺(1C)。2.推荐反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略(1B)。8/28/202326第一局部严重脓毒症的治疗当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏治疗已充分)，而同时测量到或疑心低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物；如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺；在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以到达目标MAP和心输出量。两项有关伴有脓毒症的ICU危重患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。8/28/202327第一局部严重脓毒症的治疗H.糖皮质激素1.对于成人感染性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。法国一项关于对血管加压药无反响的感染性休克患者的多中心、随机对照研究显示，肾上腺机能相对不全(定义为给ACTH后皮质醇升高≤9μg/dl)患者的休克逆转率显著升高，死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验(CORTICUS)那么未显示激素治疗可降低感染性休克患者的死亡率。8/28/202328第一局部严重脓毒症的治疗由于缺乏明确证据说明激素降低患者死亡率，且具有显而易见的副作用，因此专家同意降低其推荐级别。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症患者中是否应用激素，专家们存在较大争议，而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者那么倾向于不用。8/28/202329第一局部严重脓毒症的治疗2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验(2B)。虽然有一项试验显示对ACTH无反响的患者比有反响者从激素治疗中获益的可能性更大，但不管ACTH结果如何，所有试验患者都有获益，并且对激素应用和ACTH试验间潜在相互作用的观察未显示统计学差异。最近一项多中心研究未发现有反响者和无反响者之间的差异。目前的皮质醇免疫测量结果可能过高或过低地估测了皮质醇的实际水平，从而影响了对患者“有反响〞或“无反响〞的判断。8/28/202330第一局部严重脓毒症的治疗3.对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松治疗(2B)。尽管我们既往经常建议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松，但我们不再建议在这种情况下进行ACTH试验。并且，地塞米松能导致即刻和延长的HPA〔下丘脑垂体肾上腺〕轴抑制。8/28/202331第一局部严重脓毒症的治疗4.如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟氢可的松(50ug)。如果使用了氢化可的松，那么氟氢可的松可任意选择(2C)。由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性，因此对于是否加用氟可的松还有争议。8/28/202332第一局部严重脓毒症的治疗5.当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质激素治疗(2D)。一项试验显示皮质类固醇突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用，而逐渐减量的后果仍不明确。8/28/202333第一局部严重脓毒症的治疗

6.对于严重脓毒症和感染性休克的患者，如果为了治疗感染性休克，每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg(1A)。随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于严重脓毒症或感染性休克，大剂量皮质类固醇疗法是无效或有害的。8/28/202334第一局部严重脓毒症的治疗7.对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用皮质类固醇。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素那么没有禁忌证(1D)。尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞，但需进一步证实。8/28/202335第一局部严重脓毒症的治疗

I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险大多数急性生理学与慢性健康状况评分(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ),(APACHEⅡ)≥25分或有多器官功能衰竭)的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗(2B，30天内手术患者为2C)。8/28/202336第一局部严重脓毒症的治疗2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHEⅡ<20分或单个器官衰竭)的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗(1A)。关于成年人应用rhAPC的建议基于两个随机对照试验PROWESS和ADDRESS。更多平安性信息来自ENHANCE研究。ENHANCE试验提示早期给予rhAPC治疗与患者预后较好相关。8/28/202337第一局部严重脓毒症的治疗J.血液制品使用1.一旦组织低灌注得以缓解，而以下情况没有得到改善，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，推荐在成人血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0~9.0g/dl(70~90g/L)(1B)。尽管严重脓毒症患者最正确血红蛋白水平无特殊研究，但有研究提示，与血红蛋白水平10~12g/dl(100~200g/L)相比，7~9g/dl(70~90g/L)不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。8/28/202338第一局部严重脓毒症的治疗

2.不推荐将促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可以使用(1B)。没有特别的有关促红细胞生成素用于脓毒症病人的资料可用，但是在危重病人的临床试验显示所需红细胞输注减少，但对临床预后没有影响。促红细胞生成素在脓毒症和感染性休克中的效应不能期望比其它危重情况更有益。8/28/202339第一局部严重脓毒症的治疗3.在临床无出血、也不方案进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。尽管临床研究没有评估新鲜冰冻血浆的输注对危重病人预后的影响，专业组织推荐，当证实有凝血因子缺乏(凝血酶原时间或局部凝血活酶原时间延长、国际标准化比率升高)、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冰冻血浆。另外，伴轻度凝血酶原时间异常的无出血患者，输注新鲜冰冻血浆通常不能纠正凝血酶原时间。8/28/202340第一局部严重脓毒症的治疗4.不推荐用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克(1B)。一个Ⅲ期临床试验说明，大剂量抗凝血酶在降低成人严重脓毒症和感染性休克患者28天全因死亡率方面没有益处。当与肝素联合应用时，大剂量抗凝血酶与出血危险增加有关。虽然严重脓毒症和高死亡危险患者亚组分析显示接受抗凝血酶者生存率较高，但需进一步验证。8/28/202341第一局部严重脓毒症的治疗

5.严重脓毒症患者,当血小板计数<5000/mm3(5×109/L)，无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数5000~30000/mm3(5~30×109/L)且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。8/28/202342第二局部严重脓毒症的支持治疗

A.脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的机械通气1.对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，推荐临床医师将机械通气潮气量按预测体重6ml/kg设定(1B)。2.推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。8/28/202343第二局部严重脓毒症的支持治疗

关于通过限制潮气量来降低吸气压的效果评价，过去十年有几项多中心随机试验，结论不尽相同。其中规模最大的试验证明，与潮气量12ml/kg相比，应用低潮气量(6ml/kg)将平台压限制在30cmH2O以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。针对ALI患者的肺保护策略已获试验支持并得到广泛认可，但初始潮气量的准确选择需考虑平台压、呼气末正压(PEEP)值、胸腹腔顺应性等因素。8/28/202344第二局部严重脓毒症的支持治疗最终建议为：ALI/ARDS患者应防止高平台压、高潮气量通气。最初1~2小时潮气量应设置为6ml/kg，使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。假设潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O，就将潮气量降至4ml/kg。在遵循同样的肺保护原那么下，尚未证实某种通气方法(压力控制、容量控制、压力释放通气、高频通气)绝对优于另一种。8/28/202345第二局部严重脓毒症的支持治疗3.推荐为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症〞)(1C)。PaCO2的急性升高可引起生理性的后果包括血管舒张的同时心率、血压和心输出量的增加。一些小的非随机试验证明，与降低潮气量和平台压相应，允许适度的高碳酸血症是平安的。大型试验也证明，限制潮气量和气道压可改善患者转归，但这些试验未把“允许性高碳酸血症〞作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。8/28/202346第二局部严重脓毒症的支持治疗

4.推荐设定PEEP以防止广泛的呼气末肺泡萎陷(1C)。升高PEEP保持肺开放可防止ALI/ARDS患者呼气末肺泡萎陷，有利于气体交换。无论气管插管还是无创通气(NIV)，PEEP都有利于增加氧分压。PEEP的设定取决于：胸廓与肺的顺应性，以及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。为防止肺泡萎陷，PEEP>5cmH2O通常是需要的。8/28/202347第二局部严重脓毒症的支持治疗5.在有经验的单位，对需使用可能引起肺损伤的高吸氧浓度(FiO2)和平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险,应建议使其采取俯卧位(2C)。有些试验显示局部ALI/ARDS病人俯卧位可改善氧合，但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些威胁生命的并发症如气管插管或中心静脉管脱出，但采取适当措施可预防。8/28/202348第二局部严重脓毒症的支持治疗6a.如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。6b.建议床头抬高30~45度(2C)。半卧位可减少VAP发生。研究说明肠内营养增加VAP的发生，经肠内营养的仰卧位患者中50%出现VAP。但最近一项研究未发现仰卧与半卧位患者VAP发病率有差异。在接受某些治疗或血流动力学测定及存在低血压时，患者可平卧。肠内喂饲时不能把床头降为0度。8/28/202349第二局部严重脓毒症的支持治疗7.仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV：轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能保护气道、自主去除呼吸道分泌物、预期能够快速恢复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。防止气管插管有很多优点：有利于交流、较低的感染发生率、减少镇静药的需求等。两项随机对照临床试验证明，成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是，在威胁生命的低氧血症患者中，只有小局部适合该方法。8/28/202350第二局部严重脓毒症的支持治疗8.推荐制定一套适当的脱机方案，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力，患者还须满足以下条件：①可唤醒，②血流动力学稳定(不用升压药)，③没有新的潜在严重疾患，④只需低通气量和低PEEP，⑤面罩或鼻导管给氧即可满足吸氧浓度要求。如果自主呼吸试验成功，应该考虑拔除气管插管。自主呼吸试验选项包括低水平压力支持、持续气道正压(CPAP≈5cmH2O)或T管(1A)。最近研究说明，针对可能脱机的患者，每日自主呼吸试验可减少机械通气时间。自主呼吸试验的成功完成可提高脱机成功率。8/28/202351第二局部严重脓毒症的支持治疗9.对ALI/ARDS患者,推荐反对常规应用肺动脉导管(1A)。肺动脉导管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能，但这些信息的益处可能被下述因素削弱：结果判读的差异、肺动脉嵌压与临床反响之间缺乏联系、缺乏能证明用导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管监测数据来指导治疗的患者，可选择使用。8/28/202352第二局部严重脓毒症的支持治疗

10.

为减少机械通气和住ICU天数，推荐对已确定ALI且无组织低灌注证据的患者采取保守补液策略(1C)。ALI病人肺水肿发生的机制包括毛细血管通透性增加、静水压增加血浆胶体渗透压降低。研究显示通过保守补液策略减少补液量和增重，可改善氧合、减少ALI患者机械通气时间和住ICU天数，但不能明显降低肾衰发生率和死亡率。需注意的是，这些研究是针对有明确ALI的患者，其中有些伴休克，而保守性补液策略只用于非休克期。8/28/202353第二局部严重脓毒症的支持治疗B.脓毒症的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞1.推荐对伴有脓毒症的危重患者机械通气需镇静时，应制定有镇静目标的镇静方案(1B)。越来越多证据说明利用镇静方案对机械通气的危重病人可以减少机械通气时间和住ICU天数。8/28/202354第二局部严重脓毒症的支持治疗2.如果因脓毒症机械通气患者需镇静，推荐间歇注射或连续点滴到达预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒后再重新调整用药剂量(1B)。虽然没有专门针对脓毒症患者的研究，但以某个预定镇静终点为目标，实施间断镇静、每日中断再点滴的策略，显示可降低患者机械通气时间。一项机械通气病人的观察研究说明持续镇静增加患者机械通气和住ICU的时间。8/28/202355第二局部严重脓毒症的支持治疗3.鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒症患者防止应用神经肌肉阻滞剂(NMBA)。如果必须应用，应间断推注,或在持续点滴过程中使用4个成串刺激法〔train-of-four〕监测阻滞深度(1B)。ICU中使用NBMA的主要指征是辅助机械通气，恰当应用可改善胸廓顺应性，减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血流量，从而降低氧耗。然而，在严重脓毒症病人的一项随机抚慰剂对照试验说明，应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送、氧耗以及胃肠粘膜PH。一些研究说明使用NBMA与肌病及神经病变相关，联合激素时更易导致，机制不明。因此，在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能平安插管或通气时，不建议应用NBMA。8/28/202356第二局部严重脓毒症的支持治疗C.血糖控制1.对进入ICU后已初步稳定的严重脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖水平(1B)。2.建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150mg/dl〔8.33mmol/L〕以下(2C)。

8/28/202357第二局部严重脓毒症的支持治疗

3.推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每1~2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次(1C)。4.推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎解释，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。8/28/202358

一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示，采用强化静脉胰岛素治疗(Leuven方案)，将血糖控制在80~110mg/dl(4.5---6.1mmol/L)，可降低ICU死亡率(对所有患者相对和绝对死亡率下降43%和3.4%，对住ICU超过5天的患者相对和绝对死亡率降低48%和9.6%)。对住ICU超过5天的患者还减少了器官功能障碍，缩短了住ICU时间(中位数：15天对12天)。第二局部严重脓毒症的支持治疗8/28/202359第二局部严重脓毒症的支持治疗一项针对3个内科ICU中预期住院>3天患者的随机研究显示，强化胰岛素治疗未降低患者总死亡率，但有利于缩短患者住ICU及住院时间、提前撤机和减少急性肾损害。一项大型前后比照观察性研究显示，患者相对和绝对死亡率分别下降29%和6.1%，住ICU天数减少10.8%。其中53例感染性休克患者的相对和绝对死亡率分别下降45%和27%(P=0.02)。8/28/202360第二局部严重脓毒症的支持治疗

D.肾脏替代治疗1.对严重脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，建议持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B)。2.对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2D)。8/28/202361第二局部严重脓毒症的支持治疗两项荟萃分析说明，持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。目前没有证据支持持续肾替代治疗有更好的血流动力学耐受性。两项前瞻性研究说明持续治疗血流动力学耐受性更好，但未提高局部灌注和患者生存率。另有4项前瞻性研究未发现使用两种方法的患者平均动脉压或收缩压下降有明显差异。两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。总之，目前证据缺乏以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。8/28/202362第二局部严重脓毒症的支持治疗

E.碳酸氢盐治疗

对于低灌注所致高乳酸血症、PH≥7.15的患者，不推荐使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异，但研究较少纳入pH<7.15的患者。碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。8/28/202363第二局部严重脓毒症的支持治疗

F.预防深静脉血栓形成1.对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子肝素(LMWH)预防深静脉血栓(DVT)，除非有禁忌证如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。2.对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如渐进加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD)，除非有禁忌证(1A)。8/28/202364第二