急性胸痛处理规范

急性胸痛

处理规范湘雅医院急诊科钱招昕第1页第一部分概论第2页胸痛在急诊主要性急性胸痛病人是急诊内科最常见病人群

约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约20％～30%急性胸痛有也许预示严重不良预后第3页胸痛在急诊难点急性胸痛病因复杂、确诊难度大漏诊也许致命国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件误诊影响预后，或造成无须要压力急性胸痛中预后不良疾病往往有很强时间依赖性第4页胸痛也许病因（图示）1、胸内构造疾病心脏：APAMI心包炎非心脏构造积极脉：积极脉夹层肺：肺栓塞气胸大叶性肺炎肺动脉高压胸膜：胸膜炎食管：食道贲门失迟缓症反流性食道炎膈肌：膈疝纵膈：肿瘤第5页胸痛也许病因2、胸壁组织：皮肤肌肉乳房肋软骨肋间神经脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃十二指肠胰脏胆囊4、功能性疼痛：心神经官能症过度通气第6页胸痛不一样预后也许致命胸痛UAAMI积极脉夹层肺栓塞气胸，尤其是张力性气胸一般不致命胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等第7页胸痛问询清单部位和放射性质时限诱发原因缓和原因伴随症状第8页部位提醒胸骨后：AP

积极脉夹层食管疼痛心前区：AP心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛脾曲综合征第9页放射部位提醒放射到颈部、下颌、左臂尺侧：

APAMI心包炎放射到背部：积极脉夹层第10页性质提醒压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：积极脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹第11页诱发和缓和原因提醒心肌缺血性胸痛

常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓和非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓和胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作第12页时限提醒瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或连续数小时：

AMI心包炎积极脉夹层带状疱疹

肌骨骼痛第13页伴随症状提醒胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、积极脉夹层、积极脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难－－提醒病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛第14页体格检查重点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤变化？触痛压痛？肺部：呼吸音变化胸膜摩擦音心脏：心界心音杂音心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)？下肢：单侧肿胀？第15页必要辅助检查血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声积极脉螺旋CTCAG第16页胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病积极脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病第17页心脏性和非心脏性胸痛鉴别缩窄性压榨性烧灼性“沉重感”胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性刀割样锐痛刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊身体动作诱发性质部位诱因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致第18页是是否ST抬高型心肌梗死不稳定心绞痛心内膜下心肌梗死积极脉夹层肺栓塞气胸其他冠脉造影异常致命性非致命性其他辅助检查否是CK-MB,TnI,TnT升高CK-MB,TnI,TnT升高胸痛病人临床特点(胸痛特性、体征)心电图心脏缺血性胸痛非心脏缺血性胸痛ST段抬高ST段压低可疑心脏缺血性胸痛正常或非缺血性变化否是诊断流程第19页胸痛急诊处理标准迅速排除最危险、最急疾病；未确诊胸痛患者常规留观6h以上，观测演变，预防出现离院后猝死。第20页胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗试验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上……第21页第二部分几个致命胸痛第22页不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/连续2-10分钟或更久/硝酸甘油能够缓和体征：多无显著体征辅助检查：ECG异常心肌酶学多正常处理：供氧－开通静脉通道－监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA”（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）第23页急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓和病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷心音低钝可有奔马律杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性演变处理：冠脉再通治疗（UKr-tPAPCI）

基础治疗第24页积极脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检查：UCG/CT/MRI/积极脉造影可显示真假两腔处理：降压：ACEICCB抑制心肌收缩：ß受体阻滞剂恬尔心维拉帕米止痛镇定第25页第26页第27页第28页张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音削弱或消失辅助检查：PaO2减少胸部X线可确诊处理：紧急胸穿抽气胸腔闭式引流第29页肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26％病人ECG出现SIQⅡTⅢ/血气分析PaO2减少/选