等级医院评审

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医学影像组检查办法解读1精品文档第1页4.18.3提供规范医学影像诊断报告有审核制度有疑难病例分析与读片制度有重点病例随访与反馈制度2精品文档第2页4.18.3.1C有诊断报告书写规范、审核制度与流程影像报告医师资质符合要求抽查10份诊断报告，并核实报告医师资质影像报告时限符合要求抽查10份诊断报告，核实报告时限有精确报告时间诊断报告按照流程通过审核，有审核医师署名

抽查10份诊断报告3精品文档第3页Q&A影像报告发出精确时间应予注明：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”一般报告精确到“分”急诊报告精确到“分”4精品文档第4页Q&A影像报告发出精确时间应予注明：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”一般报告精确到“分”急诊报告精确到“分”5精品文档第5页Q&A影像报告发出精确时间应予注明：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”一般报告精确到“分”急诊报告精确到“分”6精品文档第6页Q&A不符合影像报告时限要求是:急诊报告30分钟普通门诊X线片2小时特殊X线检查二十四小时CT及MRI48小时7精品文档第7页Q&A不符合影像报告时限要求是:急诊报告30分钟普通门诊X线片2小时特殊X线检查二十四小时CT及MRI48小时8精品文档第8页Q&A三级医院影像诊断报告审核医生应是：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上主任医师以上9精品文档第9页Q&A三级医院影像诊断报告审核医生职称应是：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上主任医师以上10精品文档第10页每个月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改善措施PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持（工作量考评、阳性率、诊断符合率等）4.18.3.1B11精品文档第11页主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价成果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容4.18.3.1A12精品文档第12页4.18.3.2C有重点病例随访与反馈制度专员负责并定期召开疑难病例分析与读片会疑难病例分析与读片会主持人符合要求13精品文档第13页Q&A疑难病例分析与读片会主持人应为：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上或科主任主任医师以上14精品文档第14页Q&A疑难病例分析与读片会主持人应为：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上或科主任主任医师以上15精品文档第15页重点病例随访与反馈统计疑难病例分析读片会统计和图像资料4.18.3.2B16精品文档第16页重点病例随访分析评价，改善诊断工作，提升诊断质量检查定期分析评价统计

疑难病例分析与读片会参与人员覆盖科室诊断组80%人员检查参会人员署名4.18.3.2A17精品文档第17页4.18.4有设备定期检测制度有环境保护制度有受检者及工作人员防护制度遵循实行并有统计18精品文档第18页放射安全管理有关制度与落实措施医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施有放射性废物处理有关要求并按要求执行（核医学）影像检查室门口设电离辐射警告标志有医学影像科环境评定报告4.18.4.1C19精品文档第19页放射设备、场所定期检测报告，并对超出标准设备或场所及时处理完整资料放射废物处理登记和监管统计（核医学）专员负责安全管理工作4.18.4.1B20精品文档第20页常规安全检查统计（最少每季度一次）并根据检查成果，连续改善安全管理4.18.4.1A21精品文档第21页4.18.4.2C机房放射防护器材与个人防护用具完整，保障医患防护需要对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护现场检查影像科人员佩戴个人放射剂量计放射人员每年体检22精品文档第22页影像检查前医务人员应积极通知辐射对健康影响指导受检者防护有新员工放射防护器材及个人防护用具使用办法培训统计及讲座专员负责对放射剂量计进行搜集、发放和监测成果反馈、登记有员工放射剂量监测数据分析，针对超标原因改善措施（如有）4.18.4.2B23精品文档第23页如何积极向受检者通知辐射对健康影响：口头通知书面通知网站通知机房门口警示Q&A24精品文档第24页如何积极向受检者通知辐射对健康影响：口头通知书面通知网站通知机房门口警示Q&A25精品文档第25页员工定期进行放射安全防护培训证书或资料放射人员放射防护档案与健康档案完整无放射安全（不良）事件4.18.4.2A26精品文档第26页4.18.4.3C有放射安全事件应急预案有辐射损伤详细处置流程和规范各有关科室和人员熟悉应急预案、有关流程以及本部门、本科室和本人职责抽查27精品文档第27页有放射安全事件应急预案进行综合演练统计4.18.4.3B28精品文档第28页有演练或安全事件总结分析有整改措施并组织落实4.18.4.3A29精品文档第29页4.18.5科室质量与安全管理团体质量与安全管理关键制度岗位职责质量安全指标全面质量管理与改善制度按要求开展质控活动并有统计30精品文档第30页质量控制指标

甲级片率/优良率废片率设备完好率/开机率大型设备检查阳性率诊断符合率差错、事故、不良事件发生率31精品文档第31页4.18.5.1C科室质量与安全管理小组主任、护士长、具有资质质量控制人员科室质量管理员负责质量与安全管理详细工作质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标质量控制有关规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规医疗安全（不良）事件报告医疗差错事故防备措施与报告、检查、处置规范和流程32精品文档第32页Q&A科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：科主任护士长具有资质质量控制人员质量管理员33精品文档第33页Q&A科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：科主任护士长具有资质质量控制人员质量管理员34精品文档第34页开展质量与安全管理工作情况、工作资料和统计大型影像设备检查阳性率统计与分析随访情况，影像诊断与手术后符合率统计与分析检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例4.18.5.1B35精品文档第35页下列哪项是错误：疑难病例分析与读片会参与人员覆盖全科80%以上大型X线设备检查阳性率50%以上CT、MRI检查阳性率60%以上影像诊断与手术后符合率90%以上Q&A36精品文档第36页下列哪项是错误：疑难病例分析与读片会参与人员覆盖全科80%以上大型X线设备检查阳性率50%以上CT、MRI检查阳性率60%以上影像诊断与手术后符合率90%以上Q&A37精品文档第37页科室质量与安全管理小组利用质量管理工具开展质量与安全管理，体现连续改善质量与安全管理考评成果应用于科室和个人考评4.18.5.1A38精品文档第38页质量管理工具初级统计管理办法——控制图、因果图、有关图、排列图、统计分析表、数据分层法、散布图等QC七工具利用这些工具，能够从经常变化医疗过程中，系统地搜集与服务质量有关多种数据，并用统计办法对数据进行整顿、加工和分析，进而画出多种图表，计算某些数据指标，从中找出质量变化规律，实现对质量控制39精品文档第39页新工具（日本科技联盟1979）关系图法亲和图法系统图法矩阵图法PDPC法（过程决策程序图法)网络图法流程图法40精品文档第40页下列哪项是错误：放射安全检查统计应每季度一次放射人员健康体检应每年一次诊断报告质量检查统计应每个月一次疑难病例分析与读片会应每天一次Q&A41精品文档第41页下列哪项是错误：放射安全检查统计应每季度一次放射人员健康体检应每年一次诊断报告质量检查统计应每个月一次疑难病例分析与读片会应每天一次Q&A42精品文档第42页下列哪项是错误：疑难病例分析与读片会应专员负责安全管理和质量管理工作应专员负责放射剂量计收发、反馈和登记应专员负责应急管理工作应专员负责Q&A43精品文档第43页下列哪项是错误：疑难病例分析与读片会应专员负责安全管理和质量管理工作应专员负责放射剂量计收发、反馈和登记应专员负责应急管理工作应专员负责Q&A44精品文档第44页质量管理

qualitymanagement是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中质量筹划、质量控制、质量确保和质量改善来使其实现所有管理职能所有活动45精品文档第45页QA和QCQualityAssurance质量确保——为使服务符合要求质量要求，并提供足够置信度所进行一切有计划、系统活动。QA监