放射性皮肤损伤的护理进展

放疗科

焦品莲放射性皮肤损伤护理进展第1页目录1、放射性皮炎概述2、放射性皮炎影响原因、发病机理3、放射性皮炎症状体征4、放射性皮炎治疗5、放射性皮炎在放疗前、中、后护理第2页皮肤是研究射线对机体作用最早受到注意器官。早在1895年Roentgen发觉X射线和1896年Beequerel发觉天然铀放射性后很快，放射线很快在科学研究领域和临床医学中广泛应用。第3页

由于当初还不理解放射线生物学作用，一般都在无防护措施条件下进行研究工作,X射线球管制造者Grubbe手就发生了皮炎,当初就考虑此皮炎与X线有关。1896年stevelm及LePpin相继最先报道了x射线对皮肤损伤。第4页皮肤组成皮肤由表皮、真皮和皮下组织组成，并具有从属器官(汗腺、皮脂腺、毛囊)以及血管、淋巴管、神经和肌肉等。皮肤覆盖全身，皮肤它使体内多种组织和器官免受物理性、机械性、化学性和病原微生物性侵袭。第5页皮肤作用皮肤具有两个方面屏障作用:一方面避免体内水分，电解质和其他物质丢失;另一方面制止外界有害物质侵入。第6页第7页第8页放射性皮炎放射性皮炎(radiodermatitis)是由于放射线(主要是β和γ射线及X线)照射引发皮肤粘膜炎症性损害。本病主要见于接收放射治疗患者及从事放射工作而防护不严者。第9页放射性皮肤损伤发病机理多种类型电离辐射均可使皮肤产生不一样程度反应，它们对生物组织损伤基本病变是一致，即细胞核DNA吸取了辐射能，造成可逆或不可逆DNA合成和细胞分化两方面影响，由此引发细胞基因信息变更。第10页放射性皮肤损伤发病机理由于这些基本病变而引发一系列皮肤反应和损伤，体现为可逆性毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺消灭和永久性毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡。小剂量辐射对皮肤影响是隐匿和蓄积。损害发生迟早及轻重与放射性性质、剂量及患者个体差异有关。第11页

放射性皮炎危害放射性皮炎是恶性肿瘤外照射治疗中几乎不可避免并发症，一旦发生可造成患者皮肤抗感染和抗摩擦能力显著下降，易发生感染和擦伤。既影响放疗连续性与效果，又会减少患者生存质量。因此，必须采取措施，避免皮炎恶性发展，以确保患者外照射放疗计划顺利完成。第12页体现——第一阶段起初主要体现为干燥、脱毛、色素沉着及红斑是急性放射性皮肤反应第一阶段，色素沉着主要是由于表皮黑色素细胞受到刺激后分泌增加，而红斑主要是由于受照部位组胺类物质分泌增加造成毛细血管通透性增加，一般发生在放疗开始2到3周。第13页第二阶段伴随基底细胞死亡数目标增加，角质层增厚而出现第二阶段干性脱皮，临床主要体现为脱皮和瘙痒，一般发生在放疗3周到第6周左右。第14页第三阶段第三阶段有些患者也许会出现湿性脱皮，主要发生在基底层产生细胞不能补充死亡细胞，造成了表皮和真皮都所有暴露，严重甚至也许出现水泡和溃疡，使得感染风险增加。湿性脱皮经常发生在放疗第4到5周左右，一般需要2到4周才完全愈合。假如长时间出现湿性脱皮，而使得皮肤由于脱水和感染，从而造成溃疡，一般要6周以上才会愈合。第15页症状体征——急性放射性皮炎往往由于一次或数次大剂量放射线照射引发，但敏感者虽然剂量不很大也能够发病。潜伏期因放射线剂量和个人耐受性不一样而长短不定，约8～20d。可提成三度：

第一度：初为鲜红，后来呈暗红色斑，或有轻度水肿。自觉灼热与瘙痒。3～6周后出现脱屑及色素沉着。第16页第17页症状体征——急性放射性皮炎第二度：显著急性炎症水肿性红斑，表面担心有光泽，有水疱形成，疱破后成糜烂面。自觉灼热或疼痛。经1～3月痊愈，留有色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩等。第18页第19页症状体征——急性放射性皮炎第三度：红斑水肿后迅速组织坏死，后来形成顽固性溃疡。溃疡深度不定，一般可穿通皮肤及肌肉，甚至骨组织。溃疡底面有污秽黄白色坏死组织块。自觉剧痛。很难愈合，愈后形成萎缩性瘢痕、色素沉着、色素脱失和毛细血管扩张。损害严重者大血管闭塞，肢体发生干性坏疽。在溃疡和瘢痕上可继发癌变。第20页第21页目前临床常见急性反应分级体现Ⅰ度反应局部皮肤红斑、色素沉着、无渗出物表皮脱落，并有烧灼感，刺痒感Ⅱ度反应（湿性反应）充血、水肿、水泡、有渗出物表皮脱落，严重时造成破溃和继发感染，多发生于皮肤皱褶处，如腋下、腹股沟、会阴等Ⅲ反应放射性溃疡，有剧痛第22页症状体征——慢性放射性皮炎多为长期、反复小剂量放射线照射引发，或由急性放射性皮炎转变而来。潜伏期自数月至数十年。炎症体现不显著。由于放射线破坏皮脂腺、汗腺、毛囊以及甲床生发层细胞而致皮肤干燥、粗糙、皲裂，毛发脱落，色素沉着及增厚，甚至脱落。第23页症状体征——慢性放射性皮炎病理学特性为显著增生和变性变化，并且有持久性、反复性和区域性等特性。皮肤损害很快之可继发鳞癌，少数可为纤维肉瘤。第24页RTOG急性放射性皮肤损伤分级标准分级体现0级皮肤无变化Ⅰ级皮肤滤泡样暗红色斑、脱发、干性脱皮、出汗减少Ⅱ级皮肤触痛性、鲜红色斑、异状湿性脱皮、中度水肿Ⅲ级皮肤皱褶以外部位融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅳ级溃疡、出血、坏死第25页EORTC放射损伤分级标准分级体现0级无1级轻度萎缩，色素沉着，少许脱发2级片状萎缩，中度毛细血管扩张，完全脱发3级显著萎缩，显著毛细血管扩张

4级溃疡5级直接死于放射晚期反应第26页放射性皮肤损伤影响原因1、部位：机体潮湿皱褶及压迫摩擦部位较易出现皮肤反应，例如头颈部、乳腺下、腋窝、会阴部和腹股沟等部位。第27页第28页第29页第30页放射性皮肤损伤影响原因2、患者本身原因:如皮肤类型(易过敏人群，放射性皮肤反应易发生)肥胖(身体越胖，放射性皮肤反应越严重)、放疗其间营养情况、年纪(年纪与反应程度呈负制关)、第31页放射性皮肤损伤影响原因

3、穿着：衣服覆盖、佩戴金属物4、气候：天气酷热、潮湿季节5、吸烟(吸烟患者放疗中细胞再氧化能力减少，且尼古丁本身可引发表皮毛细血管收缩，从而影响伤口愈合)6、内分泌性疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进者、皮肤放射敏感性高第32页放射性皮肤损伤影响原因--与辐射有关（1）辐射种类和能量射线照射皮肤后，只有能量被皮肤完全吸取才能产生皮肤生物效应，能量较低、电离密度较高、穿透力较弱射线易被皮浅薄层组织吸取，引发放射性皮肤反应较重;而能量较高、电离密度较低、穿透力较强射线易透过皮肤达到深沉组织，引发放射性皮肤反应较轻第33页放射性皮肤损伤影响原因2、照射剂量(同一种射线、能量相等情况下，随剂量加大损伤加重)3、吸取剂量：在一定范围内，吸取剂量愈大，生物效应愈显著。第34页放射性皮肤损伤影响原因4、剂量率：剂量率即单位时间内吸取剂量，剂量率愈大，生物效应愈显著，由于高剂量率照射使机体对损伤修复作用不能充足体现出来。5、照射办法：单次照射剂量越高，照射时间间隔越短，皮肤损伤越重，总剂量相同，分割次数越多，照射间隔时间越长，反应就越小。第35页放射性皮肤损伤影响原因6、照射面积用相同剂量照射皮肤，受照面积越大，因散射线作用，皮肤损伤重，恢复也慢;受照面积小，周围健康组织多，皮肤损伤越容易从周围正常组织修补，恢复也较快。第36页全身治疗主要是加强支持疗法，给予高蛋白、高维生素饮食，必要时给以输液、能量合剂及氨基酸等，并补充维生素A、D、B、C、E等。其他可用丹参片及低分子右旋糖酐以改善局部或全身微循环，及全身药品预防。第37页全身性药品预防静脉使用氨磷汀口服酶己酮可可碱口服锌。第38页药品防治作用机理清热凉血、解毒透疹。破积滞引发淤血，促进创面血液循环，活血通经，抑菌抗菌，控制创面感染，将坏死组织溶解液化，改善局部血液循环，促进肉芽生成。第39页局部治疗——Ⅰ度损伤者1、局部涂芦荟2、维生素E3、爱维治注射液4、比亚芬软膏5、维生素AD软膏或冰片滑石粉6、瘙痒者可用爽身粉、尿素软膏7、局部外用皮质类固醇药膏第40页局部用药——湿性反应1、湿润烧伤膏2、诺氟沙星胶囊粉3、藻酸盐4、蜂蜜外涂5、龙血竭中药制剂6、美宝湿润膏7、金因肽(重组人表皮生长因子)8、美皮康(软聚硅酮泡沫敷料)第41页局部用药——湿性反应9、复方紫草油10、爱可欣（纳米银外用抗菌黏胶）11、多爱肤敷贴12、磺胺嘧啶银乳膏13、维生素B1214、康复新液15、贝复济第42页局部治疗——湿性反应注：有水泡者用无菌注射器将水抽出，有结痂者用无菌剪刀剪去痂皮，伴有局部干扰者，予清除坏死组织，局部涂抹百多邦软膏或全身应用抗生素。必要时采取全身支持疗法及疼痛护理。第43页

急性放射性皮肤损伤疗效判定标准:1.治愈情况：此病治愈后除症状消失外，也不会遗留下任何功能性障碍。2.好转：治愈后症状基本消失，有时会有1~2度慢性皮肤损害某些症状，但这些都没有很大伤害，能够无须担心。对于发展成溃疡患者，及时伤患愈合，肢体功能也会遗留下来障碍。第44页慢性放射性皮肤损伤疗效判定标准1.治愈情况：慢性放射性皮炎痊愈后，其症状会完全消失不见，也不会遗留下任何功能性障碍。2.好转：在治疗慢性皮肤炎过程中，病情变化体现为：发病症状有所好转，也或者是症状消失，但也许会有轻度功能性障碍遗留。第45页放射性损伤用药后疗效评定体现显效局部皮肤干燥、光滑、无痂皮，痛痒症状

消失，不影响放疗有效治疗后创面逐渐缩小，局部皮肤干燥，痛痒症状消失、结痂，能完成放疗无效治疗10d以上症状无显著好转，局部分泌物增多，须借助其他治疗伎俩，才能完成放疗第46页治疗总结1.预防性使用激素类软膏，能够减少放射性皮肤反应发生率，尤其Ⅲ到Ⅳ度放射性皮肤反应;皮质类固醇乳膏有延迟伤口愈合作用，因此不推荐治疗性皮质类固醇乳膏使用。2.使用芦荟、比亚芬等非皮质类固醇药品可预防急性放射性皮肤反应。3.口服酶及静脉用氨磷汀，能够显著减轻放射性皮肤反应，4.由于放射性皮炎一旦产生，治疗需要大量时间，且效果较差，提议预防。第47页护理1、心理护理2、饮食指导3、保持良好能耐受放疗身体情况4、保持放疗位置精确宣传教育5、保护照射野皮肤6、避免局部感染7、做好照射野皮肤宣传教育8、血象监测9、出院宣传教育第48页1.心理护理放疗前,向患者及家属解说放疗在肿瘤治疗中主要作用,放射性皮肤损伤原因及有效预防措施,防治放射性皮肤损伤意义;放疗中及时处理患者疑问，通知某些不适及反应只是临时，给予情感支持。第49页2.饮食指导鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、易消化食品,忌辛辣刺激性食物,多饮水,多食黄瓜、西红柿、胡萝卜、绿叶蔬菜、豆制品、牛奶等,确保营养供应,提升机体免疫力。在食品调配上,注意色、香、味,少许多餐。必要时静脉补充营养液第50页3.保持良好能耐受放疗身体情况对全身情况差患者如血象异常、进食差和局部疼痛等，要进行对症支持治疗，使他们能耐受放疗，劝导患者戒烟忌酒。照射部位有切口，一般待愈合后再进行放疗，全身或局部有感染情况，必须先控制感染才能放疗。第51页4.保持放疗位置精确宣传教育嘱患者在每次照射时都要与定位是体位始终，放射标识含糊不清时，要及时请医生补画。放疗期间要注意保管好自己放疗固定装置，避免锐器刺破、重物挤压等。第52页

5.保护照射野皮肤

外照射射线都需通过皮肤，因此不一样放射源、照射面积及照射部位，可出现不一样程度放射皮肤反应，应向患者说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应起着主要作用。保护照射野皮肤标准是清洁、干燥、避免损害。第53页6.避免局部感染放疗局部有感染者应先控制感染，平时修剪指甲避免放射野皮肤抓伤，出现放射性皮炎时给患者用药前应做好手卫生，以免引发感染。第54页7.做好照射野皮肤宣传教育1、选择宽大柔软全棉内衣2、照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，但严禁使用肥皂水沐浴露擦洗或热水浸浴3、局部皮肤禁用碘酊、乙醇等刺激性药品，不可随意涂抹药品和护肤品。4、局部皮肤切忌用手指抓搔剥皮，并经常修剪指甲