胸外科术后镇痛

胸心外科术后疼痛控制浙江大学医学院从属邵逸夫医院麻醉科第1页术后疼痛对机体不利影响短期影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加呼吸功能造成呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，造成术后肺部并发症胃肠造成胃肠蠕动减少和胃肠功能恢复延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力削弱，引发尿潴留骨骼肌肉肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋造成儿茶酚胺和分解代谢性激素分泌增加，合成代谢性激素分泌减少心理情绪焦虑、恐惧、无助、忧郁、挫折、沮丧；家属恐慌，引发家庭危机长期影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛危险原因第2页住院期延长1,2连续上涨医疗费用1,2-医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1

运动能力下降1-恢复期延长-肌肉萎缩-肺炎

诱发肌肉痉挛-关节和脊柱1、Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2、ZimbergSE.ManagCareQ.2023;11:34-36.3、FrederickM,Perkins,M.D,HenrikKehlet,M.D,PH.D.Chronicpainasanoutcomeofsurggery.AReviewofpredictivefactors.Anesthesiology2023;93:1123-33.不充足治疗后果急性疼痛治疗不充足也许转变成慢性疼痛3第3页术后慢性疼痛综合症-回忆性调查PakinFMandKehletHAnesthesiology2023手术类型疼痛综合征发生率截肢术幻肢痛30-81%开胸手术开胸术后疼痛(PTPS)>50%乳腺手术乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕疼幻觉痛上肢肩部疼痛11-57%13-24%12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3-56%腹股沟疝腹股沟痛11.5%(0-37%)第4页术后治疗不足现象严重超出230万美国人（77%）每年经历术后痛80%患者报告疼痛为中-重度超出二分之一患者报告术后镇痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2023(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.第5页IM、PCIA和PCEA镇痛效果比较Meta分析165项研究，20230例IMPCIAPCEA轻中度痛67%36%30%严重疼痛29%10%8%完全无痛4%54%71%BLOCKBM.JAMA,2023,290:2454-2463.第6页PCEA优点1.stressreactionofneuralandendocrine2.Cardiacsympathectomy3.Intensepostoperativeanalgesia4.Betterrespiratoryperformance5.ImprovedGImotility

Chaneyetal.regionalAnesthsiaforcardiacsurgery.Anesthsiology1995;82:1474-1506.

第7页PCEAHASLESSSIDEEFFECTPCEAN=1670PCIAN=1026pRespiratorydepression0.04%(7)1.2%(13)＜0.012Hallucinations/nightmares0.2%(3)0.4%(4)＞0.05Confusion0.4%(7)1.2%(12)=0.02Sedation1.4%(23)1.9%(20)＞0.05Total2.5%(42)4.5%(46)＜0.05FlisbergP,etal.Painreliefandsaftyaftermajorsurgery.Aprospectivestudyofepiduralandintravenousanalgsiain2696patients.AactaAnesthsiolScand.2023,47(4):457-465.第8页PCEA对GI系统影响抑制伤害性刺激向心性传导抑制交感神经传出神经增加肠道血液供应局部麻醉药吸取后全身作用外科手术术后采取PCEA，能够…增加肠蠕动改善食欲，缩短禁食时间缩短肠道手术后住院时间第9页PCEA和全身应用阿片类

药品时腹胀连续时间(h)第10页TEA可增加术后消化道血流量，

减少食管手术后吻合口漏发生TEAimprovesthemicrocirculationofthegastrictubeintheearlypostoesophagectomyperiod.MicheletP.ActaAnaesthesiolScand.2023;51:587-594.TEAisassociatedwithadecreseinoccrrenceofanastomoticleakage.

Chest.2023;128:3461-3464.第11页PCEA有助于食管切除术后康复PCIAn=10PCEAN=12PvalueTtrachealintubation(day)3.0(2-19)0(0-2)＜0.001ICUstay(day)11.5(5-27)2.0(1-11)＜0.001Startwalking(day)10.5(5-27)4.0(2-13)＜0.01Hospitalstay(day)75(42-10237.5(15-70)＜0.01HirosniS,etal.SurgToday.2023;39:476-480.第12页PCEA有助于减少食管切除术后并发症PCIA(n=10)PCEA(n=12)Pneumonia20Atelectasis10ARDS10Anastomoticleakage30Delirium41Chylothorax01HirosniS,etal.SurgToday.2023;39:476-480.第13页PCEA

局

限Beinganatomyreason，T4-7中胸段硬膜外穿刺最困难；一旦发生椎管内血肿或神经损伤，后果极其严重；高龄患者日益增多，围术期DVT预防日益普及;循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环稳定顾虑；PCEA可靠性不如PCIA；PCEA管理需专门知识，增加病房护士工作量；导管固定和维护难度较PCIA高。第14页阿片类药品带来临床问题大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇定，皮疹及尿储留BrJAnaesth.2023Nov;95(5):584-91.

I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇定EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%

呕吐3.4%16.1%14.8%

皮疹尿潴留13.4%15.2%29.1%第15页

外周神经元背角脊根神经节疼痛非选择性COX抑制剂选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量体现减少术后痛觉超敏传入5-HT、NE再摄取抑制剂调制外周伤害感受器损伤阿片类药品与阿片受体结合产生镇痛作用非选择性COX抑制剂选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症多模式镇痛理论基础硬膜外阻滞或神经阻滞抗惊厥药NMDA拮抗剂心理治疗第16页Whatshouldwedo?一、胸心外科手术患者按手术方式不一样分为两类（一）传统开胸手术首选硬膜外（PCEA）或胸椎旁阻滞（PVB）自控止痛；

次选静脉患者自控止痛（PCIA）——

麻醉科医生负责

iv或po阿片、NSAIDs或抗惊厥药——胸心外科医生（二）胸腔镜下胸科手术实行胸心外科医生主导不带PCA泵多模式术后镇痛。第17页超前镇痛加巴喷丁300mg，q8h，po；术前1天开始（或术前1h，600mg，顿服）普瑞巴林150mg，q12h，po，术前1天开始（或术前1h，300mg顿服）帕瑞昔布钠，40mg，iv，术前15-30min氟比洛芬酯，50mg，iv，术前30-60min所有局部麻醉和神经阻滞均属超前镇痛中华医学会麻醉学分会《成人术后疼痛处理专家共识》2023,3。北京。AcutePainManagement:ScientificEvidenceAustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicineTheThirdEdition2023,64-94.第18页PVB基本概念PVB是一种将局麻药注射在胸部脊神经从椎间孔走出部位局部麻醉技术。同侧躯体神经和交感神经阻滞，类似“单侧”硬膜外。不引发显著血流动力学变化。对凝血功能要求不高。与硬膜外穿刺相比难度较低。并发症相对较少且轻微。第19页A第20页第21页Whatshouldsurgeonsdo?术前酌情应用超前镇痛药品；要求麻醉医生尽可能采取硬膜外或椎旁阻滞止痛；要求麻醉医生术中和术后清醒期间用足止痛药；要求麻醉医生在静脉止痛泵中只使用一种阿片类药品；要求麻醉医生使用可调整参数电子止痛泵；给每一种术后患者开NSAIDs药品口服或静注医嘱；给术后有神经痛体现患者开抗神经病理性疼痛药品医嘱；第22页胸外科术后镇痛

——胸腔镜手术术后镇痛术前15-30min特耐，40mg，iv切皮或打孔前0.75%罗哌卡因局部浸润或肋间神经阻滞术毕0.25%罗哌卡因40ml吗啡2-4mg胸膜腔注射术后12h，特耐，40mg，iv；或西乐葆，200mg，po曲马多，50mg/50ml，ivp，30min或曲马多，100mg，q12h，po术后2-3天，，特耐，40mg，iv或西乐葆200mg，q12h，po曲马多，50mg/50ml，ivp，30min，6-8h或曲马多，100mg，q12h，po补救措施羟考酮缓释片20-40mg，q12h，po或硫酸吗啡缓释片30-60mg，q12h，po神经痛加巴喷丁300-600mg，q8h普瑞巴林150-300mg，q12h对于不能口服患者可用4.2mg多瑞吉替代羟考酮和吗啡第23页阿片类阿片类神经阻滞（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有很多局限；以阿片+NSAIDs为关键多模式镇痛是术后镇痛主流。第24页花生四烯酸COX-1(生理性)COX-2(诱导，病理性)胃肠道肾血小板发炎部位

巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞(--)NSAIDs非选择性非甾体抗炎药前列腺素前列腺素NASIDs药理机制糖皮质激素(封闭mRNA体现)(--)COX-2特异性抑制剂X第25页传统NSAIDs胃肠损伤严重一早——早期发生：服用萘普生仅1周，即有19％患者出镜下胃溃疡3

服用双氯芬酸仅2周，即造成68％-75%健康人小肠损伤二高——发生率高

胃肠道不耐受:发生率高达50％

镜下溃疡:发生率15-25%三危害——不理解、症状隐匿、后果严重非选择性NSAID胃肠道毒性第26页传统NSAIDs消化道并发症死亡人数＝HIV死亡人数SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24第27页帕瑞昔布上消化道安全性

显著优于非选择性NSAIDs1StoltzRRetal.AmJGastroenterol.2023;97:65-7.

2HarrisSIetal.JClinGastroenterol.2023;38:575–580.

3Dataonfile.DYNASTATIntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2023.PfizerInc.,NewYork,NY.三项7天研究荟萃分析数据1-3§P<.05vsplacebo.IIP≤.05vsParecoxib40mgbid.¶P≤.05vsParecoxib20mgbid.内镜下溃疡发生率(%)40

200抚慰剂

帕瑞昔布 帕瑞昔布 酮硌酸 酮硌酸 萘普生 20mgIV40mgIV15mgqid30mgqid500mgPObid0/1151/427/312%0%23%33%17%27/817/410/700%第28页临床试验证明，与传统NSAIDs相比，昔布类确保镇痛效果同步，消化道毒性较小第29页帕瑞昔布钠不影响血小板功能RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2023;21:465-476020406080100基线给药前30min2h4h6h***帕瑞昔布钠40mgbidIV(n=15)抚慰剂(n=15)酮洛酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P<0.001酮洛酸vs抚慰剂健康志愿者第30页非心血管手术应用帕瑞昔布(2-14天)

心血管不良事件发生率与抚慰剂类似不良事件(WHOART)帕瑞昔布20-80mgTDD(n=2966)抚慰剂(n=1915)所有心血管血栓栓塞事件13(0.44)7(0.37)心肌梗塞4(0.13)2(0.10)脑血管事件3(0.10)1(0.05)血栓形成3(0.10)3(0.16)肺动脉栓塞4(0.13)1(0.05)无心血管危险原因N=3457(P/V)N=2144所有心血管血栓栓塞事件7(0.20)2(0.09)有1个心血管危险原因N=1173(P/V)N=708所有心血管血栓栓塞事件6(0.51)7(0.99)有2个或2个以上心血管危险原因N=655(P/V)N=374所有心血管血栓栓塞事件4(0.61)3(0.80)统计学检查力:双倍于基线水平1%检查力为95%;双倍于基线水平0.5%检查力为69%Schugetal.A&A2023,submitted第31页各国有关NSAIDs和选择性COX-2抑制剂临床应用提议SimonLSetal.(2023)ClinicalGuidelineNo.2.AmericanPainSocietyAGSPanelonPersisonsPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2023;50suppl:S205-S224ThomasJ.Schnitzeretal.JournalofPainandSymptomManagement.2023;23(4s):S24-S30/cgi/content/full/64/5/669美国疼痛学会中、重度骨关节炎和类风湿性关节炎疼痛，应使用选择性COX-2抑制剂1美国老年病学会需长期每日服用镇痛药品患者应避免应用非选择性NSAIDs；需服用NSAIDs老年患者应使用选择性COX-2抑制剂或非乙酰水杨酸类2欧洲风湿病防治联合会美国风湿病学会胃肠道高风险患者，应选用选择性COX-2抑制剂或使用非选择性NSAIDs加胃黏膜保护剂3,4美国骨科医师学会推荐14：症状性膝关节OA疼痛同