宫腔镜的发展

宫腔镜发展第1页宫腔镜历史宫腔镜技术历史能够追溯到150数年前法国人AntoninJ.Desormeaux在1853年提交给法国医学会一种真正可操作膀胱宫腔镜。23年后都德国人Gruise改善了Desormeaux内窥镜，用带有少许不溶性樟脑汽油灯替代松脂油灯，并增加了一种玻璃烟囱来容纳水蒸气。第2页1869年Gruise学生Pantaleoni为一位绝经后异常子宫出血患者进行了宫腔镜检查，发觉这位患者宫底有一息肉样组织，在宫腔镜直视下进行了硝酸银烧灼。第3页1879年Nitze发明了膀胱镜。它是用白金丝做成白炽灯进行照明，用循环水对白炽灯进行冷却。1923年David第1个发明了不用膨宫液接触型宫腔镜。第4页1958年Wulfoshn和1960年Bank等在Norment（1947）设计基础上重新设计末端带透明球囊宫腔镜，用塑料或硅橡胶球囊替代了橡胶球囊，使之更薄、更透明、更不易破裂。这种宫腔镜视野清楚，且避免了灌流液进入腹腔，但球囊压迫子宫内膜，使内膜上组织扭曲、变位，另外，它也不可用于活检和切除组织。第5页全景式宫腔镜发明，1983年Hamou改善了接触型宫腔镜，称之为阴道-宫腔镜。这种宫腔镜既可用做接触型，也可用做全景式，并且它放大倍数从1～150倍不等。做全景式宫腔镜检查时，假如发觉可疑内膜，可同步改用接触型，将检查组织物像放大至80或150倍。目前这种办法仍用于内膜血管观测，尤其是癌变部位血管观测。第6页第7页CO2气体膨宫1925年Rubin发明用CO2气体进行膨宫。Lindemann1971年报道了使用CO2膨宫，正常宫腔CO2膨宫流速为40～100ml/inin，压力<200mmHg。CO2洁净，视野清楚，可提供高清楚度宫腔照片。第8页第9页第10页因此Lindemann以为它是最佳膨宫介质。伴随设备改善，气体流速、压力均自动控制，避免了过量气体注入和过高压力带来致命并发症。第11页液体灌流(原始连续灌流系统)1923年Heineberg和1926年Segmour等分别为宫腔镜添加了注水孔和出水孔，为后来连续灌流宫腔镜奠定了基础。1926年Seymour受支气管镜启发，将宫腔镜改善为检查型和手术型，1928年Gauss报道使用低粘度灌流液进行宫腔镜检查，宫腔图象非常清楚。Schroede在Gauss基础上测试出宫腔内最适压力，以取得最佳视野第12页几乎同步，1934年法国Segond，1936年德国Shack使用液体灌流。他们调整了注水孔和出水孔以取得最佳膨宫效果，减少液体流入腹腔。光学视管物镜片向前倾斜，容易看到子宫角和输卵管口。第13页第14页美国学者Norment发明用充满空气袋子放入宫腔，进行宫腔内观测，避免了液体渗入腹腔，也处理了直接膨胀宫腔问题。Norment设计低粘度液体连续灌流系统是当代连续灌流宫腔检查镜和电切镜模板。第15页液体膨宫器800-1000ml液体流失量测量有多少膨宫液进入病人体内第16页液体膨宫机第17页第18页纤维宫腔镜1954年BasilI.Hirschowitz第一种发明了纤维内镜，后来才将纤维化利用于宫腔镜。纤维内镜也适用于末端为塑料气囊宫腔镜。在羊膜外检查胚胎和胎儿情况而无需膨宫介质(1968)。第19页纤维宫腔镜第20页1973年M.Hayashi、1975年.Mohri发明了类似微型纤维内镜并使用带有光学视管纤维宫腔镜，观测妊娠早期胚胎。用微型化了纤维镜观测输卵管，也用于观测输卵管，成功地看到了输卵管管腔内部和早期受精卵运动情况。第21页手术宫腔镜Norment设计低粘度液体连续灌流系统是当代连续灌流宫腔检查镜和电切镜模板。1957年Norment设计了用电切环电切镜，可用于切除粘膜下肌瘤和息肉。第22页宫腔镜多种设备逐渐改善，20世纪90年代初，新奇宫腔镜技术才逐渐完善。近23年，宫腔镜手术诞生，为某些妇科疾病治疗带来了划时代变革。电视宫腔镜系统应用于临床。由宫腔镜及器械（包括诊断用、治疗用和宫腔电切镜）、照明系统、膨宫及灌流系统、电视成像系统和动力系统（高频电，激光等）等几部分组成第23页360度旋转连续灌流电切镜鞘外鞘连续灌流，确保手术视野清楚内鞘360度旋转，手术范围更广内鞘带陶瓷绝缘头，确保安全内鞘带防堵塞小孔，功能独特第24页电切手件改善特点连续冲洗积极式，被动式可供选择迅速接口，使用方便绝缘材料手柄，防漏电电切环连接迅速、牢靠多种角度切割环第25页第26页第27页从CO2高粘度液体低粘度液体，从非电解质

电解质从单极电刀等离子电刀

传统单极使用非电解质灌流液,如,Glycine甘氨酸,Sorbitol山梨醣醇,Mannitol甘露醇,等,电流通过患者身体后以负极板(P-plate)为回路

等离子电刀在生理盐水(0.9%NaCl)环境中进行电切，电流以工作手柄为回路,不通过患者身体膨宫介质改良第28页扩宫介质根据介质物理状态：气体-CO2液体根据导电性能：电解质溶液非电解质溶液根据渗入压：等渗溶液低渗溶液根据分子量：小分子量大分子量第29页液体：

非电解质电解质

葡萄糖、

甘露醇、0.9%生理盐水

山梨醇、

甘氨酸等。

第30页临床应用长处电刀非电解质溶液电极组织负极板单极减少对神经(如,闭孔神经)刺激电流以工作手柄为回路,并不透入患者身体内部生理盐水电流回路(工作手柄)电极组织SurgMaster双极第31页减少TUR-综合症使用0.9%NaCl液体,避免低钠症/水中毒低钠症/水中毒水在体内循环超出正常体液量,造成细胞内水过多.临床体现为头痛,呕吐,血压增高,呼吸抑制,心率迟缓等临床应用长处第32页临床应用长处减少意外烧伤机会单极电刀阻抗(

):非电解质灌流液>组织>管鞘部份电流通过管鞘细小接触部造成电流集中,引发意外烧伤负极板组织灌流液电刀电流方向电能集中在细小接触部,引发烧伤电流回路电流主要途径第33页临床应用长处减少意外烧伤机会阻抗(

):组织>生理盐水>工作手柄电流通过生理盐水,以工作手柄作回路组织不是电路一部份组织生理盐水UES-40回路电缆线电极工作手柄电流方向第34页ConventionalMonopolarEnergy

传统单极电能CutsandCoagulatesTissue

对组织进行切割和凝血HighVoltages,<9000V

高电压,<9000VDeepNecrosis,BroadThermalMargins

组织坏死较深，热能损伤范围广CurrentFlowsthroughPatient

电流通过人体VeryHighCurrentDensity

atActiveElectrode

正极输出很高电流强度CURRENTFLOWDEEPTHERMALEFFECT第35页GYNECAREVERSAPOINTBipolarSystem

止血机制Generatorincreasestemperatureofsalinetoapointimmediatelyprecedingformationofvaporpocket

发生器将生理盐水加热到一定温度，立即产生气化袋。Energyflowstotissuedehydratingcellscausinghemostasis

电流传导到组织，将细胞脱水，进行止血第36页摄像系统不停改善单晶片摄像机三晶片摄像机1080线高清摄像机（HD）第37页第38页第39页第40页第41页单晶片摄像机取得图片第42页高清宫腔镜取得清楚视频及图片第43页Storz超广角宫腔镜可将两侧输卵管开口清楚暴露，便于两侧输卵管插管子宫纵隔第44页排卵期前，用Storz镜可取得宫颈管乳突构造清楚图像第45页光源不停进步LED光源↗氙气灯↗卤素灯↗

白炽灯↗蜡烛、松节油灯、汽油灯第46页第47页手术能源不停优化

等离子、VERSAPOINT

电切（单极、双极）

激光、微波、射频

电热球硝酸银第48页电发生器等离子电刀第49页声控设备会听话！第50页目前宫腔镜设备光学视管（俗称镜管）：30°12°25°0°光源系统：冷光源、导光索膨宫系统：膨宫器、连接管道成像系统：摄像机、摄像头及连接线统计系统：图文刻录机操作系统：镜桥、工作手件、器械、电源连接线、软性钳及剪等等工作能源系统：电刀、等离子发生器、激光、微波等等第51页第52页宫腔镜三种类型

全景宫腔镜(Panoramichysteroscope)

可观测子宫腔全景。分二型：

(一)直型(硬性)宫腔镜，供检查或手术用

(二)可弯型(软性)宫腔镜，供检查用

接触性宫腔镜(Contacthysteroseope)直接接触宫腔表面进行观测

显微宫腔镜(Microhysteroscope)

放大20，60及150倍，可看到腺体构造

第53页宫腔镜三种类型

全景宫腔镜(Panoramichysteroscope)

可观测子宫腔全景。分二型：

(一)直型(硬性)宫腔镜，供检查或手术用

(二)可弯型(软性)宫腔镜，供检查用

接触性宫腔镜(Contacthysteroseope)直接接触宫腔表面进行观测

显微宫腔镜(Microhysteroscope)

放大20，60及150倍，可看到腺体构造

第54页国产宫腔镜：沈大、桐庐、康基、德铭德国：WISAP.STORZ.WOLF.AESCULAP、RUDOLF、MGB美国：STRYKER、ACKERMANN日本：OLYMPUS第55页第56页第57页第58页内窥镜透镜光学角度霍普金斯（HopKins）透镜系统空气玻璃第59页第60页第61页第62页第63页宫腔镜诊治进展诊断检查宫内节育器或节育器碎片窥视并取出宫内异物，如胎骨等专用微型钳进行“活检”“剪切”等多种切割手术第64页正常宫腔

用二氧化碳气体作扩张介质时可见全宫腔内膜表面平整光滑，只在增生晚期已后因内膜增厚而表面呈波浪状起伏或脑回状，颜色呈橙黄色、黄红色、淡红色，有光泽，有时伴细小出血点。第65页正常宫腔用5%葡萄糖作扩张介质时，往往可见内膜轻微抖动、漂浮感，尤其是在内膜较厚及镜检时间较长时易见。第66页正常宫腔第67页子宫内膜增生过长宫腔深度正常或略深，形态如常，内膜肥厚显著，呈波浪状、脑回状、丘岭状甚至息肉状。表面光滑、光泽强，多水肿、苍白，肥厚内膜多是弥漫性全宫腔分布，偶见呈局部病变。内膜肥厚程度较轻者，宫角及输卵管隐窝仍可见，但内膜肥厚较剧者则难予看到宫角及输卵管隐窝。第68页轻度弥漫性内膜增生过长不易与分泌晚期正常宫内膜鉴别。不足内膜增生过长则不易与宫内膜息肉鉴别。不能鉴别囊腺型与腺瘤型子宫内膜增生过长。病理学检查。第69页粘膜下肌瘤因肌瘤大小不等，宫腔深可正常或较深，镜下见宫腔形态异常，粘膜下肌瘤呈圆球形赘生物，多有或粗或细蒂附着于宫壁，能活动，表面覆盖内膜较周围正常内膜为薄、光泽稍差，瘤体呈淡红色或较苍白，触之质硬。第70页粘膜下肌瘤肌瘤可单发或多发，宫腔镜检查应观测及描述统计肌瘤形态、色泽、大小、数目、发生部位、瘤蒂或基底部粗细，肌瘤表面覆盖内膜情况、血管分部情况等。第71页内突型壁间肌瘤则呈半球形隆起，基底宽，固定，表面覆盖之内膜与周围正常内膜相同、光泽较强颜色与周围亦近似，触之质硬。内突型壁间肌瘤

第72页子宫内膜息肉

单发子宫内膜息肉时，葡萄状，光滑而有光泽，水肿、透光性高，颜色较周围正常内膜为苍白，表面血管纹理清楚、规则，触之质软。第73页子宫内膜息肉多发子宫内膜息肉各个镜下体现与单发息肉相近，但大小不一。前者易不足宫内膜增生过长混同，而后者则难与严重弥漫性宫内膜增生过长鉴别，须作病理学检查。第74页子宫内膜萎缩

宫腔一般较正常为小，镜下见子宫内膜菲薄、平整光滑、橙黄色，血管纹理清楚、规则、可透见小血管。不过，子宫内膜萎缩多并发慢性炎症，镜下见内膜充血、火红色、弥漫性出血点，表面粗糙。第75页子宫

畸形双宫颈镜检时须分别进行，看到两个方向相反单角子宫。常见异常形态宫腔有:单角子宫子宫纵隔、、、等。第76页须结合腹腔镜检查方能鉴别。第77页宫腔粘连中央型粘连，可见粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘连或结缔组织性粘连，内膜性粘连易分解而后二者则难予分解。第78页周围型粘连，粘连位于子宫底或子宫侧壁，尤其多位于宫角而使宫角闭塞、输卵管隐窝消失，此类粘连多是结缔组织性粘连，不易分解。第79页混合型粘连，即中央型与周围型同步存在。严重粘连可使宫腔变成“试管状”甚至呈实性，不能插探针。第80页宫腔粘连者宫内膜多菲薄甚至部分缺失、“地图状”缺失。宫腔镜不但可明确诊断，在镜检时由于扩张介质作用可使较轻微内膜性粘连分离，可经宫腔镜操