第一节 颅内压增高病人的护理

第十章颅脑疾病病人的护理第一节颅内压增高病人的护理学习内容1、熟悉颅内压增高的病因、发病机制2、掌握颅内压增高的临床表现3、了解颅内压增高的检查重点难点重点：颅内压增高的病因、发病机制难点：颅内压增高的临床表现案例导入

王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考：1.王先生可能发生了什么情况？2.应对王先生采取哪些护理措施？概述颅内压（ICP）：是指颅内容物对颅腔所产生的压力颅内容物：脑组织、脑脊液和血液三者与颅腔容积相适应，维持正常的颅内压力此压力随呼吸、血压有细微波动。正常值：儿童0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)成年人0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)调节：主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。★颅内压增高的概念：（1）颅内容物↑颅腔容积↓（2）颅内压持续＞2.0kPa(200mmH2O)生理调节的限度＞病因与病理病因颅腔内容物体积或量增加。

脑体积增加：如脑水肿。

脑脊液增多：脑积水。

脑血流量增多：高碳酸血症颅腔占位性病变。

如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿颅腔容积缩小

先天性因素：狭颅症、颅底凹陷症等

后天性因素：凹陷性骨折病理生理护理评估健康史病人是否有颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来所做的检查和用药等情况身体状况头痛最早最主要原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部呕吐喷射状与进食无关视神经乳头水肿重要的客观体征正常视神经乳头视神经乳头水肿意识障碍急性病人进行性意识障碍慢性病人神志淡漠、反应迟钝生命体征变化Cushing（库欣）反应颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡多见于急性颅内压增高两慢一高Bp↑R慢而深P慢而有力其他：颅内压增高还可出现复视（展神经麻痹）、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张、头颅增大、囟门隆起、颅缝增宽或分离。脑疝是脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经而产生的一系列严重病变，是脑疾病死亡的主要原因脑疝小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）大脑镰下疝脑疝持续颅内压增高枕骨大孔大脑镰小脑幕裂孔脑疝（1）小脑幕切迹疝：剧烈头痛、频繁呕吐，

进行性意识障碍，

患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大

对侧肢体瘫痪生命体征紊乱，最后呼吸心跳停止。（2）枕骨大孔疝：

进行性颅内压增高

生命体征紊乱出现较早，意识障碍较晚早期可发生呼吸骤停而死亡。

★两种类型脑疝特点比较小脑幕切迹疝先有意识、瞳孔改变和肢体运动障碍后期出现呼吸、循环功能障碍枕骨大孔疝突然出现呼吸、循环障碍，较晚出现瞳孔改变和意识障碍辅助检查1.CT是对颅内病变进行定性与定位的首选检查方法。2.MRI3.头颅X线射片4.脑血管造影5.腰椎穿刺：颅内压明显增高时应禁忌治疗要点根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因脑疝形成时应紧急手术治疗对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。

限制液体入量应用脱水剂和糖皮质激素冬眠低温疗法护理诊断有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高有关有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关急性疼痛与颅内压增高有关潜在并发症：脑疝护理措施1、体位抬高床头15°～30°2、饮食与补液（1）不能进食者，应输液，但不超过2000ml，尿量≥600ml，控制速度。（2）神志清醒者，低盐普通饮食3、吸氧或辅助过度通气4、生活护理、避免意外伤一般护理病情观察1、意识状态（1）传统意识状态分级法：

意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能（2）★格拉斯哥昏迷评分法（GCS）睁眼反应（E）得分语言反应（V）得分运动反应（M）得分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答不当4刺痛能定位5刺痛睁眼2回答错乱3刺痛时躲避4不睁眼1语言难辨2刺痛后过曲3不语1刺痛后过伸2无反应1★格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法最高分为15分，表示意识清醒8分以下为昏迷最低分为3分2、瞳孔

正常瞳孔等大、圆形，在自然光线下直径3-4mm，直接、间接对光反应灵敏。颅内压增高的病人病侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，警惕脑疝发生3、生命体征两慢一高伴进行性意识障碍→颅高压治疗配合（一）防治颅高压1、脱水疗法

20％甘露醇250ml，15～30min内滴完，每日2～3次。使用后血容量突增，加重循环负担，有导致心力衰竭或肺水肿的危险，尤其是儿童、老人及心功能不全者。

速尿20～40mg，静脉注射（入壶），每日2～4次。

为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔时间。2、糖皮质激素地塞米松5～10mg，静脉注射。

氢化可的松100mg静注，每日1-2次。

治疗期间注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡和感染等不良反应。3、冬眠低温疗法（1）当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。（2）药物：冬眠1号（氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，异丙嗪50mg，加入5%GS或NS中静滴）或冬眠2号（哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氢化麦角碱0.3～0.9mg。加入5%GS或NS中静滴）（3）給冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措施（4）降低温度以下降1℃/h为宜，以肛温32～34℃、腋温31-33℃为宜。（5）收缩压＜100mmHg，或脉搏＞100次/分、呼吸次数减少或不规则时，应终止冬眠疗法。（6）终止冬眠疗法：治疗时间一般为3～5天，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。（二）对症护理抽搐发作：抗癫痫药物头痛：适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。躁动：适当加以保护以防外伤及意外。切忌强制约束（三）脑疝急救保持呼吸道通畅并吸氧.快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等脱水剂和利尿剂。紧急做好手术前准备。（四）

脑室外引流的护理1、连接和位置：