慢性腰背痛的诊断与治疗进展

展xx人民医院xx510080xx栋腰背痛不是独的疾病，而是许多疾病的和共有症状人常以此为主诉就诊。因各家标准方法不同，腰背痛的发病率很大，腰背病率与工业劳动及工种有关：搬运、等弯腰体力劳动较强的工种痛发病率高达60.9%；机械工人的震动、汽机的颠簸，腰背痛几乎业病。腰一组疾病的共有症状，而非独疾病，目前尚无一致的方案。先、再按病因的分类方法较为适腰背痛的诊断主要依靠、查体资像学检查及实验室检查。治疗有药物治疗、神经阻滞、微创治髓电刺激疗法、鞘内药物输注等。腰背痛不是独的疾病，而是许多疾病的和共有症状人常以此为主诉就诊。腰背痛症状持续3个月以上，即成为慢性腰背痛。一、流行病学因各家标调查方法不同，痛的发病率差异很。人一生中患腰背痛者有60%~90%。多数工家统计：约70%的人曾患过腰背痛。xx：患病率为16%（25~74岁，以症状存在2周计），约1200万人，每年平均丧失约1700万个劳动日。xx：1/6每年发病率为2%70%的男性一生中有腰背痛。xx：的男性工人患腰背痛，其中需卧。德国：80的人曾患过腰背痛，其中续3个月以上，成为慢性腰背痛。xx：xx(1961年)：平均发病率为13.7%。xx（1987年）：平均发病率为11.5%。腰背痛率与工业劳动及有关：搬运、等弯腰体力劳动较强的工种痛发病率高达60.9%；机械工人的震动、汽车司机的颠簸，腰是职业病。腰背痛各主要病种发病率：类风湿性关节炎：日本/芬兰：4.2~4.5人/10万；美国：9人/10万；中国：0.35%~0.4%，致残率达15％，每年新增病例400万左右。骨关节炎：全世界45岁以上的人，患病率为14%~30%；50岁以上的人中，患病率为50%；55岁以上的人中，患病率为%；白人远高于黑人。（WHO）强直性脊柱炎：xx：0.22%~0.23%；xx：2/6约0%。：：0.25%~0.35%；中国：3%~9%。致腰背要病种：年轻人：以畸形扭伤、强直性脊较多。中年人：以椎间盘突出症、腰肌劳损、肌筋膜痛较多。老年人：以脊柱退变性骨关节病、骨质多。从解剖方面考虑腰背痛产生原因：1.椎管：当各椎骨由、关节突、韧带等连结在一，被连接成续椎孔管道即为椎以适宜的空间对走行其脊髓起保。正常胸椎管矢状径13~14mm，横径14~18mm；腰椎管矢状径＞15mm，横径＞20mm。a.矢状径＜10mm为椎管狭窄，临发生椎管狭窄症。b.下部腰椎三叶草管两侧（侧隐易发生狭窄，走行内的神经根，产生类似椎间盘突出症的表现，称“侧隐窝狭窄症。2.椎间xx：上下界为相椎弓根上、下切迹，前为椎缘及纤维环为关节3/6突及关节囊脊神经根紧贴椎弓根下缘（孔上部）出。椎间盘退变使相间隙狭窄时，下位椎骨关节突可入上位椎弓根的下切迹中，造成狭窄，可能压迫脊神经根。3.关节突关节：由椎体的下与下位椎体的上关节突构成磨动关节，型的软骨关节面、囊，关节囊内层为滑膜上下两端，可有软骨样半月板。a.脊柱后伸时关节囊变松弛，易造成内层的嵌压；人体从屈曲变直立位时偶可出现软骨样半月板结构被关节突嵌压。b.在腰椎间退变狭腰椎过度前凸下关节突尖部应椎处可形成假关节。c.关节突关节由脊神经后内侧支支配节的炎症、创伤、退变均可腰痛。其关节面与水平面几乎成垂直稍向后倾，以.典型的骶xx关节突状位，利腰骶后关节的稳定，防止前侧关节面不对称时可导致腰痛。4.横突与棘突：a.腰3横突最长，是腰部肌肉的主要着力点，其肌肉、筋膜的附着处易产生劳损产生疼痛，称“第三腰椎横突综合征。b.过大的腰5横突可造成第4腰神经根的压迫。c.骶4/61棘突常缺如，造成两侧椎板不连接，形成隐裂碰向下弯曲成钩状的腰5棘突（“铡刀棘”）时，伸腰时腰5棘突可压迫硬膜引起腰背痛。5.椎间盘：共23个，界于颈2至骶1间，颈1、2和骶尾骨间无椎间盘。椎位于中间的髓核及包绕其四周的纤维环构成维环由胶原纤维维软骨组成，在面上呈层状排列约12层。髓核在位于椎间盘中央，在下位于椎间偏后，为透明半胶状体，内有细小的胶原纤维纺少量软骨母细胞及纤维母细胞。a.在水平面上，纤维环的前部及两侧厚而，其前面尚有坚而厚的前纵韧带加强；后较薄，大部分纤维附着体软骨板韧带仅在中线呈条状，特别在腰4~5处更弱，失去对纤维环作用，成为椎间盘退变和突出的好发部位。b.腰5骶1椎间盘最厚，呈前高后低的楔形，所受剪力最大成为易退变突出的间隙。c.随年龄增长纤维环层数减少、单个度增加、层内束不规则分布中年开始层就发生渐退变（磨损、裂痕、胶维丢失）。大约10%的纤维基质由弹性纤维组年龄增加弹性纤维数量减少。损伤的椎在3.5k/cm2压力下即可破裂(正常椎间盘可承受70kg/cm2压力而无损伤)。5/6d.10岁时髓核基质中的交织纤维开始变粗，20岁时边缘软骨母细胞逐渐增加，30岁时髓核脱水维及软骨母细胞逐渐代替了胶状性到老年则完全变成了样结构。e.人类在8岁以后椎间盘血管供应，故而椎的损伤一般难以修。近来认为窦经的分支在椎体后面有向上、下布到椎间盘后的纤维环及后纵、硬膜前层；另脊神经有纤维分间盘侧面。椎间盘纤维环破裂明显突出时，髓核组织裂的后侧进入椎管，在局部产生自身免疫炎症反应，炎性酯酶A2、IL-1、IL-4和PGE2等刺激外层纤维环内的伤害感受器并将其致敏产生腰背痛，此为盘源性腰痛”。6.连结韧带a.xx韧带：起自上位椎板的下前缘，止于下位椎板的上后缘，由80%的弹性纤维和20%的胶原纤维组成，厚2~4mm，有弹性，脊柱前屈时时弹性回缩，健人并不向椎管内，而老年人纤维弹性，胶原纤维增生肥厚，后伸时椎管内摺叠突起，使椎管矢变小，促成狭窄。b.棘上韧带和棘间韧带：棘上韧带连结于各棘突顶端，起于枕外隆突，下达腰3棘突，在腰4、5及腰5骶1处缺如或薄弱，弯腰时缺少保护，易造成此处棘间韧带损伤或劳棘间韧带位于相突间，弯腰时紧张以阻柱过屈，度前凸或椎间盘退6/6变造成椎间窄时可造成棘间韧带损过分牵拉棘间韧带形成炎症时可产生腰背痛。c.骶髂韧带：位于骶髂关后及骶、髂骨间，包括前骶带、后骶髂韧带和骨间韧带致骨盆损伤骶髂关节错位时有骶骨骨折立时身体重力中心骶髂关节的前方，对其一定的扭腰时腰椎前倾，股后肌群牵拉后旋，亦可造成骶髂关伤、韧带产生慢性腰骶痛。7.神经：a.脊神经：脊神经根出椎间为前支和后支，脊神经后支在分出窦椎后继续向下斜分为内、外两支。后外侧支穿横突间肌带）至背侧肌肉；侧支越横突基部在横突关节突交一纤维骨管内，此处受嵌压时生背痛。后内侧支末梢椎板后行邻神经支吻合后，终于棘间韧并分支到上、下关节突间韧带、关节损伤极易引起腰背痛。.x椎神经：从脊神经节外侧m处发出，自交感受干接受交感神经节后纤维后经椎间孔入椎分支分布到后纵、骨膜、硬膜前关节突关节及硬膜外组织、椎间盘纤维环后。8.筋膜a.腰背筋膜：也称“胸腰筋膜，骶棘肌形成肌鞘作为背阔肌、腹内斜肌、腹横肌的起始点脊神经后支需穿过此筋至皮下。可嵌压神经产生疼痛。b.臀筋膜：7/6起自髂嵴，覆盖，包绕臀大肌，并向下延续为髂胫束。皮神经穿此筋膜而至皮下，此处神经卡压可引起疼痛。二、分类及诊断因腰背痛是病的共有症状，而非独立的，目前尚无的分类方案。先按解剖、再按病因的较为适用：（一）脊柱及脊旁软组织疾病1.损伤(1急性损伤：急性腰扭伤骨折脱位、急性椎间盘突击小关节滑膜、脊旁软组织损伤。(2慢性损伤：慢性腰部劳旧性骨折脱位所致畸形、椎部崩裂及滑椎间盘突出症关节综合征、棘间韧带损伤、肌慢性劳损（肌筋膜综合征）、骶髂关节劳损等。2.脊柱炎症（1）化脓性：化脓性脊柱炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎。（2）特异性感染：脊柱结核。（3）非化脓性：青年性骨骺炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。3.退行性变、内分泌及代谢紊乱性骨病8/6（1）腰椎退行性变骨关节病：退行性腰椎失腰椎间盘突腰椎退行性滑脱、腰椎小关节紊乱等。（2）腰椎管狭窄症：主椎管狭窄症窝狭窄症、椎间孔狭窄症。（3）老年性骨质疏松症。（4）氟骨症、黄韧带骨化、纵韧带骨化。4.骨发育异常及姿势性疾病（1）结构异常：移行椎（腰、骶椎腰化）、脊柱裂（含）、吻合棘刀棘、两侧小关节称、椎体发育异常（半、蝶形椎等）。（2）姿势异常：姿势性劳损膜痛、脊柱侧凸、青年性驼腰椎前凸、后凸、水平骶椎、平足症等。5.脊柱肿瘤（1）原发性脊柱肿瘤：良性（骨样骨血管瘤、骨巨细胞瘤、畸骨炎、成骨瘤）；恶性（多发性骨髓瘤）。（2）继发性脊柱肿瘤：转移癌。（3）椎管内肿瘤：髓内肿瘤、髓外肿瘤（硬膜内）。9/6（二）内脏疾病牵涉性痛1.腹膜外（后）疾病、肾脏疾病：肾盂炎、肾、肾周围脓肿、肾结核、肾、走肾、肾、肾肿瘤、腹脉瘤等。2.盆腔疾病（1）男性：前列腺疾病（前列腺炎、前列腺。（2）女性：盆腔炎、附件炎、xx异、xx肿瘤。3.腹腔疾病：胃及十肠溃疡、胰腺癌癌等。（三）精神心理性疾病1.精神紧张症、过度疲劳综合征等。2.癔病、躁狂症与抑郁症、补偿性腰。腰背痛的诊依靠病史、查体资料、影像查及实验室。疼痛科常见慢性腰背痛疾诊断如下：1．慢性腰骶部劳损（慢性腰肌劳损）：中老年女性腰骶部痛，休息减轻，劳累重；压痛部腰骶部中线、两侧肌、髂后上棘至臀肌；抬高试验骶部痛，但无小腿痛，不正的放射痛，肌力、反射射，无肌萎缩；ESR、ASO、RF正常；X线片可有腰椎前凸、水平骶椎骶角偏小等，CT排除骨质疏松症、转移灶、椎间盘突出或膨出。10/162．棘上韧带损伤0~50岁体力劳动者多，有弯腰劳动或腰背痛外伤史，伤后腰背部，可向棘突旁甚至腰臀射，轻者重者不敢仰卧，腰部僵硬，肌挛；局部可肿较相邻棘起，压痛或棘突间，位置表浅。X线片、CT无异常。3．棘间韧带损伤：中年女性较酸乏力，多有频繁或长期弯作历史，疼骶后、臀部或沿腰散，酸、钝痛，时剧痛弯腰，坐起时痛重，腰椎扭转时痛；坐位检查腰椎屈伸可，压痛点深在，多在腰5骶1、腰4、5棘突间；局部注射局麻药后可止痛；平片无异常，棘间韧带造影剂侵越，示棘间韧带部份全部断裂。4．腰肌筋膜痛综合征：中年女性较多，有劳累史，隐痛，气候改变、劳累后加重，遇暖、休息而，晨起腰痛部发僵，稍后渐好。肉痉挛，可触到较硬肌硬结或痛，有激痛点；化验及X线检查无异常。5．第三腰椎横突综合征：青壮年男性多有外伤或劳损史，腰、臀痛，活动时可扩散至大腿内收肌区；第三横突为激痛点；抬高无放射痛；及X线检查无特殊。6．臀中肌综合征：臀部酸痛，晨起、活动之初明显，劳累、湿时重，散至大腿外侧，时侧下肢惧冷、发凉、麻蚁行感；有激痛点，直腿抬高可有臀部疼痛，无放射痛；化验及X线检查无异常。7．梨状肌综合征：11/168．脊神经后支卡压综合征：腰背痛伴臀部及大腿后痛，但主诉区上方2~3个节段有深压痛点；无下肢感觉、运动、反射验及X线检查无特殊。9．臀上皮神经卡压综合征：中年多发，部损伤或劳损，腰臀部剧痛胀痛，可向后外侧放射，不敢翻身，腰部前屈、旋转及起立、下蹲进加重；髂嵴中部表浅部位压痛，向大腿后外侧放但不过膝。10．腰椎间盘突出症：典型的有腰或）坐骨神经痛，神经根性性跛行，受经根所支配肌肉萎所分布区感觉异常，患凉，少见腹及大腿前侧痛、马尾神经综等；相应棘间、棘旁压可有直腿验、直腿抬高加强试验、屈颈、仰卧挺腹试验、股神拉等试验阳性。X线片示椎间隙狭窄，CT、R示椎间盘压迫硬膜囊、脊根。11．退化性骨质疏松症：老年女性多及腰骶部钝性疼痛、躯于短驼背，骨折背痛突然加重；X线片可示椎体压缩性改变，骨密示骨矿含量不同程度。12．肿瘤腰椎骨转移：有肿瘤病史，腰背痛，X线检查示椎坏性改变。13．强直性脊柱炎：年轻男性多腰痛，夜间加重，晨僵明显动后改善，胸段活动受限；ESR、CP增高，HLA-B27阳性；X线片示骶髂关椎旁小关节病变糊硬化，椎体可节样改变。12/16三、治疗方法（一）药物治疗1．NSAID类：最常用过抑制前列腺素酶抑制PG的合成而起抗炎作用，镇痛作用部位主要在，特别对外周性钝痛有最常见及的并发症为胃、十二指肠溃疡出血。近年来COX-2选择性抑制剂的低了胃肠道并发症，但了心血管疾病的危险。（、扶他林、瑞力芬、西乐葆等）2．阿片类：与-阿片受体结合，阻断传导通路，有效中重度疼痛，不会引起胃肠道出血封顶效应。常见副作用心、呕吐等。（吗啡片、曲马多、美施康定、奥施康定、多）3．抗风湿药：a.改善症状的抗风湿药，改善滑膜炎性症状和体征。（NSAID、肾上腺皮质激素、抗疟药、金制剂、青霉胺等）b.控制疾病的抗风湿药，改善并维持关，防止和降低关节的破坏。4．肌肉松弛剂：和NSAID合用于伴肌痉疼痛效好。（氯唑、贝力斯、妙纳、定等）5．关节软骨修复药物：用于关节软骨退变疾病。（氨基）6．抗抑郁药：13/16增加5-羟色胺的水平，进行中经系统调节。（阿米替林、平、舒必利、美抒玉等）7．抗焦虑药：减少焦虑和肉痉挛而减轻疼痛。（安定乐安定、氯定等）8．糖皮质激素：稳定细胞膜渗出，减轻炎症症状明显。促进及股骨血坏死的严重并发故不作为腰背痛的首选，特别不老年病人。（强的松等）9．抗骨质疏松药物：包括性激素、钙制剂、xxD、降钙素、二磷酸盐类等。（二）神经阻滞治疗：采用局麻药、糖皮质激素混合液，可行正入路隐窝入路硬膜外阻滞、小关节阻滞、椎旁阻滞、神经干及神经末梢阻滞而减轻腰。（三）微创治疗：1．射频：椎间盘内电热疗法(IDET、射频纤维环成形术（IE)、水冷式双极射频纤维环成形术通活椎间盘内痛性神经、加固环而治疗盘腰痛。2．激光：气化突出椎间盘治疗腰背痛。3．冷冻：14/16利用冷冻探头产生极低温度(-8℃～-10℃)，低温生物使相应部位的神经末梢髓鞘变性传导功能达到止痛目的，液氮冷冻脊神治疗腰背痛。4．臭氧：①强的氧化能力，能氧化髓核内，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，细胞坏死，细胞合成和分泌多糖的功或丧失，髓核渗透压降低从而导致水份丢失，髓小；②：刺激氧化酶达，中和炎症反应中过量产反应性氧化，拮抗炎症反的