疼痛诊疗学考试重点

疼痛诊疗学第1、2、3章总论※现代医学的五大生命体征：呼吸、体温、脉搏、血压、疼痛※疼痛产生机制：伤害性感受器一传入神经（A.、C）-脊髓背角（脊髓XX束）一皮层下中枢（丘脑、O下丘脑、核团）一大脑皮层•伤害性感受器发生外周敏化的表现：①自发性疼痛；②原发性痛觉过敏（阈值降低）；③触诱发痛（非伤害性刺激引起的疼痛感觉，eg:抚摸）。•中枢敏化的机制：脊髓背角N元兴奋性增强；表现为：①触诱发痛；②原发性痛觉过敏；③继发性痛觉过敏（对损伤区周围未损伤区的机械刺激发生过强反应）•交感N在慢性疼痛+复杂的局部疼痛综合征的形成和持续过程中具有重要的作用•致痛物质：K+、H+、缓激肽、P物质、组胺、PG等•a6纤维：定位准确，有髓，快痛，呈尖锐、针刺样；C纤维：定位不准确，慢痛，烧灼性、钝性按疼痛的性质分类第一痛快痛、刺痛、锐痛A § 第二痛慢痛、灼痛、钝痛C第三痛酸痛A§+C※最常用的疼痛强度评估方法：VAS（视觉模拟量表）；轻度：VAS<3；中度：VAS=4〜7；重度：VAS>7•VRS（语言评价量表）、NRS（数字评价量表）、MG问卷※风湿性关节炎（ASO）；类风湿性关节炎（RF）；SLE（抗-sm）；炎症活动期（CRP）；痛风（血UA）；强直性脊柱炎（HLA-B27）第4章疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗分类代表要物机制阿片类强吗啡、芬太尼类、美沙酮、丁丙诺啡激活^受体弱可待因、曲马多NSAIDs非选择性阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、酮洛酸抑制COX-1、2选择性美洛昔康、塞来昔布抑制COX-2抗抑郁药三环类阿米替林、丙咪嗪（米帕明）、多虑平抑制NA、5-HT再摄取MAO抑制药本乙肼、帕吉林（优降宁）抑制MAO—NA、5-HTf5-HT重摄取抑制药XX西汀抑制5-HT再摄取抗癫痫药卡马西平、苯安英钠、拉莫三嗪、加巴喷丁抑制Na、Ca通道神经安定药吩噻嗪类氯丙嗪、奋乃静、二氟拉嗪阻断DA受体硫杂蒽类泰尔登、氟哌噻吨丁酰苯类氟哌啶醇、氟哌利多GCs地米、甲泼尼松龙、曲安奈德局麻药利多、布比、罗哌、左旋布比其他可乐定、氯胺酮、VitB1612、高乌甲素•用于脱毒治疗的药物有：美沙酮、丁丙诺啡；多瑞吉：芬太尼透皮贴•哌替啶：其代谢产物去甲哌替啶的神经毒性很强，代谢慢，不宜用于癌性疼痛等慢性痛疼痛诊疗学2-8-NSIDs均有封顶效应，不可同时用2种；酮洛酸：NSIDs中止痛作用最强，不良反应较轻•Asp的不良反应：水杨酸反应、瑞夷综合征；芬必得：布洛芬的缓释剂•可乐定：a2受体激动剂，降压、镇痛、镇静、抗焦虑；不良反应：低血压+心动过缓•曲马多：治疗剂量不影响循环、呼吸，不致便秘、排尿困难•氯胺酮：阻断NMDA受体；VitB12：不能iv•局部麻醉药的使用原则是：最低有效浓度（MEAC）•弥可保：又称甲钻胺，为一种活性VitB12制剂，更易进入Ncell第5章神经阻滞疗法机制：①阻断疼痛觉传导通路；②阻断疼痛恶性循环（解痉+扩血管）；③改善血液循环；④抗炎（扩血管一内因性抗生素f）1、三叉N阻滞、毁损三叉N分支阻滞穿刺点进针方向框上N阻滞眶上孔切迹（眶上缘内）垂直上颌N阻滞颧弓下缘中点同侧瞳孔，翼腭窝眶下N阻滞眶下孔夕卜、后、上颊N阻滞颊孔外侧0.5cm，头侧0.5cm内下下颌N阻滞颧弓下缘中点颞下窝半月N节阻滞三支阻滞卵圆孔2、 面N阻滞：在乳突前0.5cm或下颌角与乳突连线的中点进针，方向为内上方，与正中线成30°角，从侧面观，与面部冠状面平行；适应证：面肌痉挛3、 星状神经节阻滞、毁损：由第6、7颈神经节和第1胸神经节融合而成。位于第7颈椎横突前面至第1肋骨颈前面。穿刺点在第6颈椎横突前结节或第7颈椎基底部。阻滞成功标志：Horner综合征（面、颈及手掌皮肤温度升高，出汗终止等体征）并发症：喉返神经麻痹，误注入血管内的中毒反应，蛛网膜下腔或硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、气胸4、 腰交感神经节阻滞、毁损、切除（=扩血管）：L2棘突旁4〜5cm进针，针尖稍向内侧，进针至椎体旁，再沿椎体侧方深入2.5-4cm即达腰交感干。用于改善下肢血流或解除下肢疼痛适应证：复杂性区域疼痛综合症（CRPS），幻肢痛，外伤性水肿，急慢性动脉闭塞性疾病，糖尿病性坏死，雷诺病，静脉血栓，股骨头无菌性坏死•腰部神经阻滞一般不用于下列哪种疾病：胫骨骨肉瘤疼痛5、 肩胛上N阻滞：由肩峰至肩胛骨内缘，画一连线，在此线中点再画一条于脊柱纵线的平行线，在其外上角等分线上2.5cm处垂直进针。•肩胛上神经阻滞最常见的并发症是：气胸6、 肋间N阻滞：腋前线进针，只能阻滞远端1/3。自肋骨下缘进针，针尖稍向上刺到肋骨骨面，然后改变方向使针尖沿肋骨下缘滑过，再进针0.2-0.3cm注药•适应证：肋间神经痛，带状疱疹，肋骨骨折，胸腹术后痛，※痛点：又称扳机点、触发点；是病人体表疼痛最敏感，最剧烈的部位，有明显压痛。常常是引发疼痛根源所在，或引起疼痛的重要环节。第6章病人自控镇痛术（PCA）1、 PCA常用技术参数：⑴负荷量：①指PCA开始时首次用药剂量。②最小有效镇痛浓度（MEAC）,使病人迅速达到无痛状态负荷剂量。⑵追加量：OPCA开始后，病人疼痛未能完全消除或疼痛复发时所追加的药物剂量。②病人自己通过按压给药。③目的在于维持一定的血浆药物浓度。⑶锁定时间：指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不作反应。即2次给药时间间隔。⑷背景剂量：连续给药量，在此基础上PCA。⑸单位时间最大剂量：最大给药量是PCA装置的一种自我保护措施，防止反复用药造成过量中毒。2、 临床常用的PCA类型不同类型的PCA单次给药量（ml）锁定时间（min）常用药物静脉(PCIA)0.55-8阿片类药，NSIDs硬膜外（PCEA）4.015局麻药+阿片类镇痛药皮下(PCSA)0.520吗啡等外周神经（PCNA）5-830长效局麻药，可乐定等3、PCA的临床应用范围和适应证：①手术后疼痛的治疗；②分娩疼痛的治疗；③烧伤和创伤疼痛的治疗;④神经性疼痛的治疗：⑤心绞痛的治疗；⑥癌痛的治疗。第7章疼痛的其他治疗方法射频热凝一一神经毁损机制：将N组织局部加热到70〜75°C，使其中传导温痛觉的A6.C纤维破坏而传导触觉的A、A&保留适应症：药物治疗无效或不能耐受的慢性顽固性疼痛（如三叉、腰神经、肋间神经） °注意：①可影响心脏起搏器正常工作；②该法不适用于癌症疼痛治疗第8章头痛※头痛的分类：①原发性头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛；②继发性头痛：颈源性头痛；③脑神经痛、中枢和原发性颜面痛和其他头痛：三叉神经痛、舌咽神经痛。•原发性头痛是自发性疾病，多为动能障碍而无结构损害，是最常见的头痛类型1、 偏头痛（女性多见）※可能机制：①血管、神经功能异常：发作前颅内血管收缩，发作时颅外血管扩张（先兆症状一视觉障碍）；大脑功能障碍：动物实验中见大脑皮质广泛抑制；③遗传：90%有家族遗传病史※偏头痛的临床特点：①头痛为发作性，间歇期无症状；②头痛大多为一侧性，也有两侧头痛同时出现；疼痛开始时或严重头痛者多呈搏动性剧烈疼痛，然后可转为持续性钝痛。④先兆症状：视野缺损、闪烁暗点、躯体感觉减退、乏力、眼肌麻痹、面瘫、眩晕、出汗、恶心呕吐、HRf等。※偏头痛的治疗：⑴一般治疗；⑵药物治疗：急性期主要用曲坦类药、麦角碱类药、非甾体类抗炎镇痛药。⑶神经阻滞疗法：星状神经阻滞、框上神经和枕为小神经联和阻滞、颞浅动脉旁痛点阻滞。•中重度偏头痛发作的首选药：舒马曲坦（5-HT受体激动剂）•慢性紧张型头痛首选：阿米替林2、 紧张型头痛（青年女性多见）※临床特点：①头痛发病缓慢，疼痛时间长；②双侧多见；③为头重感、钝痛压迫样、紧箍样疼痛；④无先兆，伴有肩痛、颈部肌肉疼痛，全身无力及眩晕感肌紧张头疼•麦角碱类治疗紧张型头痛效果不理想•几乎所有的紧张型头痛病人都有明显的焦虑

第9章颌面部疼痛1、三叉N痛（本节主要介绍：原发性三叉神经痛）三叉N痛的分类原发性（特发性）主观症状严重，但是临床上可以没有NS的阳性体征继发性临床上发现有神经性体征，或有器质性病变。eg：肿瘤、炎症⑴概念：三叉神经分布区域内出现短暂、阵发性、反复发作的电击样剧痛，或伴有同侧面肌痉挛。⑵临床特点/诊断原发性三叉神经痛临床特点/诊断发病年龄>40岁部位三叉神经分布区，单侧性，ii、m同时受累最多见，右侧多于左侧，有固定的疼痛点，每次复发总是在同一区域疼痛性质阵发性，突发突止，刀割、撕裂、电击样剧痛（典型的神经痛）持续时间短暂，间歇期时间不等。疼痛剧烈时可见到面部肌肉痉挛（疼痛性痉挛）诱发因素触摸面部、咀嚼、说话、洗脸、风吹等（非伤害性刺激）触发点或触发带（扳机点）多为疼痛同侧，极少数在对侧自主N功能紊乱流泪、流涎、颜面潮红⑶鉴别诊断鉴别诊断继发性三叉神经痛持续性，无扳机点，可有感觉障碍舌咽神经痛多夜间痛，可出现晕厥，局麻药咽部、舌根处喷雾有效不典型面通超出三叉神经支配区，无扳机点，多双侧痛颞下关节病变颞下颌关节压痛，无扳机点⑷治疗①药物治疗：卡马西平、苯妥英钠；②三叉神经阻滞；③手术治疗：半月神经节毁损术、微血管减压术Y刀治疗；⑤射频热凝术（电极温度：70〜75°C）•原发性三叉神经痛药物治疗首选：卡马西平2、舌咽N痛⑴病因：绝大多数舌咽神经痛病人存在血管对神经的压迫⑵临床特点/诊断舌咽神经痛临床表现/诊断部位舌底部、咽部、扁桃体窝，左侧多于右侧疼痛性质阵发性，突发突止，刀割、撕裂、电击样剧痛（典型的神经痛）诱发因素吞咽、打哈欠、说话、咳嗽等（非伤害性刺激），但触摸面部不会触发疼痛触发点或触发带（扳机点）多为疼痛同侧，舌根、软腭、咽部、外耳道自主N功能紊乱心律不齐、心动过缓、低血压、晕厥（迷走神经兴奋），流泪、流涎、咳嗽•可卡因试验（+）：可卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部，疼痛停止，吞咽等不再触发疼痛•原发性舌咽神经痛药物治疗首选：卡马西平3、面神经麻痹⑴分类分类临床表现常见原因中枢性（核上性）对侧下部表情麻痹，额部肌肉不麻痹，多伴有中枢性舌瘫和锥体束症状大脑半球肿瘤及脑卒中周围性（核性、核下性）患病侧面肌全瘫特发性面神经麻痹（Bell麻痹）疼痛诊疗学5•8•解剖基础：面神经核位于脑桥。分为上下两部分：上部分受双侧大脑皮质运动区的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面上半部的肌肉；下半部分仅受对侧大脑皮质的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉（2）Bell麻痹的病因：局部受风吹or寒冷刺激or病毒感染or自主神经功能紊乱，导致面N受压、血运障碍，引起面神经水肿和脱髓鞘⑶临床特点/诊断Bell麻痹临床特点/诊断发病年龄20〜40岁男性多见，常为单侧诱发因素受寒、感染、情绪波动主诉临睡前毫无异常，但起床后忽觉不能喝水和含漱临床表现额纹消失，不能皱眉、眼裂扩大，眼睑不能闭合或闭合不全。当做闭眼动作时，瘫患侧眼球向外上方转动，露出白眼巩膜鼻唇沟变浅，口角下垂。露齿时口角歪向健侧，鼓气或吹口哨时漏气角膜反射+眼轮匝肌反射减退。常引起炎症、流泪和角膜炎⑷治疗原则：在急性期应控制炎症、水肿（GCs、扩血管、甘露醇）；恢复期增加神经营养（VitBQ4、面肌痉挛为阵发性、不规则的、一侧面部肌肉、不自主抽搐，无其他NS阳性体征为特点。药物治疗的原则是解痉、镇静、抗焦虑---地西泮、利眠宁（氯氮卓）、卡马西平、苯妥英钠；面神经阻滞，星状神经节阻滞。第10章颈、肩及上肢疼痛1、颈椎病分型病因临床特点颈型颈肌痉挛最常见，晨起颈、肩、枕部的酸胀、痛感（“落枕”）神经根型刺激臂丛神经根根性神经痛+肌力障碍脊髓型脊髓受压、缺血病程长，症状重。先由下肢渐至上肢麻木、无力、双腿发紧、跛行、步态笨拙、束胸感。病理反射（+）椎动脉型椎-基底A供血不足体位性头痛、头晕、视觉障碍、耳鸣，转动头颈发生猝倒，倒地后体位改变变为清醒交感型刺激交感N颈肩部深在弥散的钝痛，同时伴眩晕、头痛、上肢发凉、多汗；心绞痛•颈性偏头痛：椎动脉型颈椎病、颈性眩晕、颈动脉压迫综合征。体位改变致椎基底A供血不足有关。头痛多偏向一侧，呈跳痛或刺痛伴酸胀感。•颈性心绞痛：为交感型颈椎病发作时常伴有心率不齐、心前区疼痛，疼痛特点为有与头颈部活动相关的持续性钝痛，服用硝酸酯类不能缓解症状，ECG无心肌缺血改变•辅助检查：X线+CT+MRI（检查N根、脊髓状况）•颈椎牵引疗法不适用于：脊髓型•星状神经节阻滞尤其适用于：交感型+椎动脉型。2、 颈肩肌筋膜疼痛综合征（颈肩肌筋膜炎）⑴病因：劳损一创伤性无菌性炎症一肌痉挛一肌挛缩（恶性循环）⑵临床特点：颈、肩、背广泛、持续性钝痛、酸胀、沉重、麻木感。晨起加重，活动后减轻。压痛局限，不沿神经走行放射。X线及实验室检查（一），热像图检查可见局部温度改变。3、 肩关节周围炎（无菌性炎症）⑴临床特点：老年人，女性多发，多为单侧发病，起病缓慢，部分病人有肩部受凉史。逐渐加重的肩周疼痛持续性钝痛，活动后加重、夜间加重、影响睡眠、可半夜痛醒。疼痛可向颈、背及上致发散，但多数不超过肘关节。手臂不能上举（不能梳头），日常活动受限。肩关节周围压痛点较多。⑵治疗：肩周炎可以自愈，但时间长。急性期可用冰敷患处+吊带制动。痛点阻滞；对于肩周压痛点不明疼痛诊疗学6•8确者，可以首选神经阻滞（肩胛上神经阻滞、星状神经节阻滞、腋神经阻滞）；针刺；小针刀※网球肘：肱骨外上髁炎或桡侧腕伸肌肌腱损伤；扳机指、弹响指：屈肌肌腱狭窄性腱鞘炎第12章腰及下肢痛1、腰椎间盘突出症⑴概念：腰椎间盘退行性变，椎间盘膨出，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和压迫脊神经或脊髓，产生以根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿疼。⑵腰腿疼发生机制：①疝出的髓核刺激后纵韧带等软组织，经窦椎N产生腰痛；②N根受压、缺血、炎症⑶临床特点：①青壮年男性多见，有腰部损伤史，腰痛向下肢放散（特征性症状），咳嗽、喷嚏、大便时（腹内压f），疼痛加剧；②下肢麻木感（小腿外侧、足背皮肤麻木）；③马尾神经障碍（出现会阴麻木，大小便失控）；④腰椎活动受限+跛行；⑤局部压痛与叩击痛；⑥直腿抬高试验及加强试验（+）、屈颈试验（+）、仰卧挺腹试验（+）；⑦下肢感觉、肌力和反射减退⑷X线+椎管造影+CT+MRI•急性期最基本的治疗手段：卧硬板床休息，绝对卧床2〜3W2、急性腰扭伤（“闪腰”）青壮年多见，有腰部扭伤史，扭伤时腰部撕裂感或有响声，伤后持续性剧痛、撕裂样、刀割样、锐痛。咳嗽、喷嚏，疼痛加重；无下肢痛；直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴性（一）。急性期应卧床休息，使用止疼药，痛点阻滞，针灸等治疗。3、坐骨N痛分型病变部位病因不同点相同点根性N根腰椎间盘突出症、椎管内肿瘤/狭窄、脊柱结核有腰痛咳嗽、喷嚏等可加重N痛刀割、撕裂、电击样剧痛小腿外侧、足背皮肤麻木远端肌肉无力甚至轻度萎缩干性外周N骶骼关节炎、梨状肌综合征、糖尿病腰痛不明显咳嗽、喷嚏等不加重N痛4、梨状肌综合征特点：疼痛是本病的主要表现，以臀部为主，臀部酸、胀、痛，可向下肢放射，小腿外侧，足趾麻木；会阴部抽痛。严重时臀部呈现刀割、撕裂、电击样剧痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难，生活不能自理，间歇性跛行。腹压增加疼痛无明显加重。•直腿抬高试验--在60°以前出现疼痛为试验（+），但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。梨状肌紧张试验（+）第13章神经病理性疼痛浓Michael分型：①周围神经性疼痛；②中枢性疼痛：脊髓和脊髓水平以上的损伤致疼痛；③交感神经相关性疼痛：复杂性区域性疼痛综合征1、带状疱疹后疼痛（PHN）•带状疱疹（HZ）致疼痛=带状疱疹性疼痛（HP）+PHN•PHN：疱疹结痂脱落、皮损愈合后仍遗留或重新出现的疼痛•病原体：水痘-带状疱疹病毒（VZV）。儿童：水痘（全身感染）；老年人：HZ（局部感染）⑴临床特点：①典型的神经痛，沿神经分布；②多有痛觉过敏和痛觉异常：风吹、轻抚可产生剧烈疼痛；③多伴抑郁、烦躁等精神症状；④皮损区遗留瘢痕，色素沉着或色素脱落⑵治疗：①药物疗法：最基本、最常用的方法--三环类抗抑郁药、抗惊厥药、曲马多、辣椒素、VitB]6121、6、12②神经阻滞疗法：头面部--星状神经节阻滞；胸腰段--肋间神经阻滞或同节段交感神经丛阻滞；③神经毁损:是治疗PHN最为直接有效的方法，现在常用：射频热凝毁损；④其他2、 复杂性区域疼痛综合征（CRPS）=感觉N+运动N+自主N功能异常三联征CRPS=感觉N+运动N+自主N功能异常三联征CRPS-I:反射性交感N萎缩，不沿N走形CRPS-II:灼性N痛，沿N走行，战伤后坐骨N多见；组织学特征性改变：周围N受到拉伸而不被切断3、 DM性神经病变周围N受累多见；治疗的关键：纠正血糖；神经阻滞注意不要加GCs，以免加重病情第14章周围血管性疾病的疼痛1、 雷诺综合征（雷诺病）⑴概念：是血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉挛性疾病，以阵发性四肢肢端（主要是手指）呈现苍白、青紫和潮红的改变为其特点，同时伴有冷麻、针刺样疼痛等临床症状，常可因情绪激动或受冷刺激所诱发。⑵临床特点：①起病缓慢，多见青壮年女性，妊娠期减轻，月经期加重；②季节性，冬季多见；③对称，上肢多见；④典型发作：苍白一青紫一潮红一正常；⑤发作过程中，桡A搏动存在•冷水激发试验（+）⑶鉴别诊断--雷诺现象：是指在某些全身性疾病的病程中出现与本病极为相似的阵发性指端皮肤颜色的改变，亦称继发性肢端动脉痉挛症。结缔组织病、动脉阻塞性疾病、神经系统紊乱和病变等可并发。⑷治疗：①保暖；②禁烟；③稳定的心理状态。③扩血管：但疗效不确切。④其他2、 血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）⑴概念：肢体中、小A，慢性、节段性、周期性发作的炎症闭塞性疾病。下肢血管多见。⑵临床特点：①青壮年男性（吸烟）多见；②疼痛；③皮温降低；皮色苍白，发绀；感觉异常；④游走性脉管炎；⑤组织营养障碍性改变；⑥病变远端A搏动消失；⑦坏疽、溃疡⑶按肢体缺血的程度分三期局部缺血期患肢麻木、发凉，轻度间歇性跛行，休息后缓解营养障碍期持续性静息痛，夜间更甚；脉搏消失，肌萎缩、趾甲增厚变形坏疽期趾端发黑，溃疡，坏疽•Buerger试验（+）、皮肤温度测定I、超声检查、动脉造影・目前最有效镇痛+解痉方法：N阻滞（EA、腰交感N节阻滞、星状N节阻滞、臂丛阻滞、坐骨N阻滞）第15章术后疼痛=应激1、术后疼痛对生理的影响神经内分泌S交感-肾上腺髓质S下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴ADH、PRL、GH、T3/T4、胰高血糖素均f，RASS激活（唯一I：胰岛素）免疫S免疫。：①WBCf、L「；②单核cell活性I；③杀伤性Tcell功能I一感染、T扩散凝血S高凝：Plt粘附f、纤溶功能I一血栓形成、心脑血管意外循环S兴奋呼吸S总肺顺应性、通气功能I；术后肺部炎症；肺不张（FRCI）；呼衰（Va/Q失调）消化、泌尿S平滑肌张力I、括约肌张力f一胃肠绞痛、腹胀、恶心呕吐，尿潴留'CNS①创伤后抑郁