中医护理文件书写规范1

中医分级护理及中医护理文书书写规范学习2012年重庆市中医护理工作会议精神一.方局长肯定过去5年护理工作的主要成绩。

1.中医护理队伍得到发展壮大。

2.中医优质护理活动全面开展。

3.中医护理特色优势得到较好发挥。

4.中医护理质量得到明显提高。二.提出“十二五”中医护理工作的主要任务

1.进一步贯彻落实《护士条例》。

2.加强中医护理管理体系建设。

3.加强中医护理人力资源建设。

4.加强临床护理中医特色优势发挥。

5.深入开展优质护理服务。

6.积极探索中医护理新模式。

7.着力改善中医护理工作环境。三.大力弘扬南丁格尔精神，全面落实中医护理目标任务

1.要大力弘扬和践行南丁格尔热爱护理事业的崇高精神。

2.要大力弘扬和践行男丁格尔博爱奉献的敬业精神。

3.要大力弘扬和践行男丁格尔的学习精神。

4.要大力弘扬和践行男丁格尔崇尚科学的精神。卫生部出台关于加强临床护理工作的通知1.关于加强临床护理工作的通知1）统一思想，认识重要性——转变重专业，轻基础，重技术，轻服务的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量护士的职责：WHO2000年《护理工作范畴的报告》指出：①照顾患者是护士的核心工作②护士的治疗的协助者③护士的健康指导者④护士是协调者2）落实条例，规范护士行为——健全各项制度常规职责，根据《分级护理指导原则》明确护理服务内涵、服务项目和工作标准，包括对患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理‘康复和健康指导，向社会公开。护士的职责照顾患者治疗的协助者健康教育者协调者卫生部出台关于加强临床护理工作的通知2.以病人为中心，改进护理服务1）做好基础护理，逐步解决依赖家属或护工的想象。2）落实护士负责的基础护理工作，加强考核3）全面履行护士义务，落实基础护理职责——医院可聘用少量经过培训的护理员从事生活护理，护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理。4）简化护理文件书写，促进护士贴近患者体温单、医嘱单、手术清点记录、病危病重护理记录如何做？①取消一般护理记录②采用表格化护理文书③护士用于书写的时候小于半小时卫生部出台关于加强临床护理工作的通知3.加强管理，促进护理质量的持续改进1）充实临床一线护士，严格限制非护士岗位安排护士2）加强护理管理，提高临床护理质量扁平化管理，精简层级，建立落实基础护理责任制，临床护士实行责任制，确定质量标准3）组织领导有力，保障措施到位

医院加强领导，加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜实行同工同酬。卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）医嘱单、体温单、手术安全核查记录、手术护理记录、病重（病危）患者护理记录。3.2010年3月1日起实行。中医分级护理●卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》卫医政发〔2009〕49号文件，并于2009年7月1日起执行。●分级护理原则

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。●特级护理●一级护理●二级护理●三级护理特级护理●病情依据:1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2、重症监护患者。

3、各种复杂或大手术后的患者。

4、严重创伤或大面积烧伤的患者。

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者

6、实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理●护理要点

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量。

2、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。

3、做好专科护理，如气道护理、管道护理、压疮护理及各种并发症的发生。

4、关注患者安全，根据患者情况采取相应的预防措施。

5、根据患者病情完成基础护理（六洁：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助非禁食患者进食/进水或注入鼻饲食物；协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。

6、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。

7、严格执行危重患者床旁交接班。

8、履行告知义务，尊重患者知情权。

9、定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。一级护理●病情依据

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者一级护理●护理要求

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、提供专科护理，如压疮护理、气道护理及管道护理等。

5、关注患者安全，根据患者情况采取相应的预防措施。

6、根据患者病情及生活自理能力，完成基础护理（六洁：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助患者进食餐，协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等。

7、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

8、定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。二级护理●病情依据

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。二级护理●护理要求

1、每2h巡视患者，观察患者病情变化。

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情需要，提供专科护理。

5、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。

6、协助生活部分自理患者做好基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助患者进食餐，协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等。

7、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

8、定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。三级护理●病情依据

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理●护理要求

1、每3h巡视患者，观察患者病情变化。

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。

5、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

6、定时通风，保持病室空气清新及环境清洁如何落实分级护理？护理质量患者满意度文字记录文字记录分级护理执行记录单出入量记录生命体征监测记录血糖监测记录

……护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。中医护理文件主要包括：存放在住院大病历内的护理文书：体温单、医嘱单（护嘱单）、危重病人护理记录单、分级护理执行记录单、手术护理记录单。不存放在住院大病历内的护理文书：入院评估表、健康宣教单、入院须知、出院指导、卧床病人翻身卡等。

一、护理文件书写基本要求

（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。保持动态连续性。文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。一、护理文件书写基本要求（二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（三）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。一、护理文件书写基本要求（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名。一、护理文件书写基本要求

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况。（一）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等项目。二、体温单书写要求及内容（二）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。（三）填写“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。二、体温单书写要求及内容（四）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。如果第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用第二次手术后的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，再逐日填写至14天。二、体温单书写要求及内容（五）在40℃～42℃间相应时间格内，用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等项目，除手术、请假不写时间外，其他各项都应写出相应时间，使用24h时间制，要求具体到分钟。如“入院于×时×分”。

（六）病人请假或因故离院，需经主管医生同意并履行相应的手续后，护士方可在体温单相应处用蓝黑墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。如病人拒测体温，则在体温单相应处用蓝笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录据测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。

1．大便次数：应当每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，大便失禁或人工肛门以“*”表示，灌肠符号用“E”表示。0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次，“*/E”表示灌肠后大便多次。

（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。

2．出入量：应当记录前一日24小时的液体及固体出入总量，用ml、g表示，分别填写于相应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液量等。（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。

3．血压、体重：应当根据医嘱和护理常规测量，常规每周至少记录一次，入院当天应有血压、体重记录。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。医嘱qd、q12h测量血压者，记录在相应日期的血压栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。加体温纸要测量血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。

4．空格：作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。（八）体温曲线的绘制

1．体温符号：口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示。相邻的体温用蓝线相连。四、护理记录单

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。取消一般护理记录单四、护理记录单

（一）总体要求

1．入院时间和记录时间不能是同一时间，记录时间应晚于入院时间。首次记录应在2小时内完成。四、护理记录单

（一）总体要求

2．入院时的生命体征，记录在体温单上，如果是正常的，护理记录单上可以不记录；如果异常，还必须记录在护理记录单上；如记录时间距离测量时间在30分钟以内，可写在记录时间行，如大于30分钟则记录生命体征的时间为具体测量的时间。四、护理记录单

（一）总体要求

3．入院介绍的时间，根据病人的病情可以在不同的时间向病人及家属介绍，最好在本班内完成。如急诊入院的病人，需要医生、护士立即进行抢救、处理，应待病情稳定后，再对病人或家属进行入院介绍。四、护理记录单

（一）总体要求

4．病人出现病情变化时，护士除了及时记录外，须及时报告医生，并做好通知医生的记录，以备查。

5．病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。四、护理记录单

（一）总体要求

6．病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的，应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果，若仍拒绝翻身，则请家属或病人在护理记录单上签名；如果家属或病人拒绝签名，护士应在护理记录单上记录，并做好交班和上报科室负责人的相关工作。

危重病人护理记录单

危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。危重病人护理记录单

1．危重病人护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。危重病人护理记录单

2．记录内容包括病人的姓名、年龄、科室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。危重病人护理记录单

4．危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。危重病人护理记录单

5．大手术后病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2～3天。手术前记录同一般病人护理记录单内容，手术当天重点记录手术时间、手术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。危重病人护理记录单

6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时（日间）出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。总结的出入量用红笔在文字下划双线标识。

7．特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单，如：ICU、神经外科等。

五、手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录，应当在手术结束后即时完成。五、手术护理记录1.记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、手术日期、时间、手术名称、所用各种器械及敷料的名称与数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准确填写。五、手术护理记录3.手术中追加的器械、敷料应及时记录。4.手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。五、手术护理记录5.体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单上的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。五、手术护理记录单6.器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。7.手术完毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。五、手术护理记录单8.手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）的合格标识，经检查后粘贴于手术护理记录单的背面。

手术安全核查记录WHO推广使用《手术安全核对表》与《手术风险评估表》严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。手术安全核查记录参加核查人员：手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成。核查时段：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。核查内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等。术中输血的病人还应对血型、用血量进行核对。主持及签名：由麻醉医师或手术医师主持，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方确认并签字名。中医护理病历中医护理病历书写规范总体要求中医整体护理病历是在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辩证施护全过程的完整记录。用蓝笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。护理病历须经上级护士或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护士查房指导的内容。一．入院评估表（一）眉栏1．职业：应具体到岗位，如工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。2．入院诊断：填写1～2个主要的中西医诊断病名。一．入院评估表（二）主诉及简要病情1．主诉：简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状或体征及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热、咳嗽、头痛3天；③右下腹疼痛伴恶心呕吐8小时等。2．简要病情（１）本次发病的原因（诱因），如外感风寒、饮食不节、七情内伤等。（２）主要症状，如精神萎蘼、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。3．既往史：包括诊断、时间、是否治愈。如：三年前患溃疡性结肠炎，已治愈。4．生命体征：填写入院当日第一次测量的数据。一．入院评估表（三）四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辩证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。（四）心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写，3岁以下患儿空项。（五）入院评估表须在入院当班内完成，护士长在72小时内审阅完毕。二．护理诊断/问题项目表根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入该表中。（一）中医护理诊断（护理问题）

1．概念：中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存或潜在的健康问题，或生命过程中的反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。二．护理诊断/问题项目表（一）中医护理诊断（护理问题）2．要求（１）护