第十章-常见的各系统急诊

第十章常见各系统急诊呼吸系统急症本章重点呼吸困难的概念呼吸形态的几种改变气胸威胁生命的征象急性肺血栓栓塞症病情危险程度评估呼吸困难的即刻护理措施肺栓塞的护理急性呼吸窘迫综合征的护理自发性气胸的护理大咯血的紧急护理胸痛的即刻护理措施第一节呼吸系统急症呼吸困难(dyspnea)指患者主观上感到“空气不足”或“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重时出现端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。病因与发病机制1、呼吸系统疾病2、循环系统疾病：高血压性心脏病、冠心病、心肌病、心包积液3、中毒性疾病：酸中毒、感染性毒血症、药物中毒4、血液系统疾病：重度贫血、白血病、输血反应5、神经系统疾病：重症肌无力6、其他：中暑临床上以呼吸系统疾病及心源性呼吸困难多见。病因与发病机制1、呼吸系统疾病⑴急性肺栓塞：肺血管栓塞→堵塞肺动脉→肺血管痉挛及气道阻力增加→通气/血流比例失调、肺不张、肺梗死→呼吸功能改变病因与发病机制1、呼吸系统疾病⑵支气管哮喘：气道炎症是哮喘发病的本质气道高反应是哮喘的重要特征因接触变应原、刺激物或呼吸道感染而诱发病因与发病机制1、呼吸系统疾病⑶急性呼吸窘迫综合症肺毛细血管上皮细胞和肺泡上皮细胞损伤→肺毛细血管通透性增高→肺水肿和透明膜形成→肺容积减少、肺顺应性降低→通气/血流比例失调→呼吸功能障碍病因与发病机制1、呼吸系统疾病⑷慢性阻塞性肺病各级支气管壁均有炎性浸润，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致官腔狭窄。气流受限不可逆性疾病，呈进行性发展。病因与发病机制1、呼吸系统疾病⑸自发性气胸胸膜腔内压力增高→肺失去膨胀能力→通气功能严重受损→严重呼吸困难病情评估与判断（一）病史1、询问病史2、起病缓急时间⑴突然发作呼吸困难（自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞）⑵夜间阵发性呼吸困难（急性左心衰、COPD）⑶ARDS:24小时内出现呼吸困难，随后呼吸困难进行性加重。3、诱发因素⑴过敏⑵深静脉血栓高危因素⑶直接或间接肺损伤后12-48小时内出现呼吸困难为ARDS⑷过度用力或屏气用力史突发呼吸困难考虑为气胸。病情评估与判断（二）临床表现1、呼吸形态的改变⑴呼吸频率⑵呼吸深度⑶呼吸节律2、主要症状与伴随症状3、体征病因与发病机制1、呼吸形态的改变⑴呼吸频率:每分钟呼吸超过24次称为呼吸频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等。每分钟呼吸小于10次称为呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性镇静催眠药、CO中毒等。病因与发病机制1、呼吸形态的改变⑵呼吸深度：呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称为酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。呼吸浅快，见于癔病发作，因过度通气致呼吸性碱中毒而手足抽搐。病因与发病机制1、呼吸形态的改变⑶呼吸节律：常见的节律异常是Cheyne—Stokes呼吸即潮式呼吸。这是呼吸中枢兴奋性降低的表现，反映病情严重，见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如脑动脉硬化，心力衰竭、颅内压增高以及糖尿病昏迷和尿毒症等。病因与发病机制2、主要症状与伴随症状呼吸困难伴咳嗽、咯痰则考虑支气管肺部疾病；伴铁锈色痰考虑肺炎；大量粉红色泡沫痰考虑急性肺水肿、左心衰；果酱色痰考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。病因与发病机制2、主要症状与伴随症状呼吸困难伴发热胸痛则考虑肺炎、胸膜炎、心包炎等。突发呼吸困难伴胸痛可见于肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。病因与发病机制2、主要症状与伴随症状呼吸困难伴昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。呼吸进行性加快伴顽固性发绀可见于ARDS。呼吸困难伴上腔静脉综合征见于纵隔肿块。病因与发病机制3、体征视：⑴胸廓外形及呼吸肌活动情况⑵三凹征及颈静脉充盈触：脉率叩：胸廓听：呼吸音肺栓塞：颈静脉充盈、局部湿罗音及哮鸣音、肺动脉第二心音亢进或分裂、血压下降或休克。支气管哮喘：吸气性三凹征、双肺哮鸣音COPD呼吸浅快、桶状胸、叩诊过清音、辅助呼吸肌运动病因与发病机制（三）辅助检查1、血氧饱和度监测2、血气分析3、X线胸片或胸部CT检查4、心电图5、血常规6、特殊检查：肺动脉造影、肺功能检查、支气管激发试验或运动试验病因与发病机制（四）病情严重程度评估与判断1、讲话方式2、体位3、气胸威胁生命的征象⑴张力性气胸⑵急性呼吸困难⑶低血压⑷心动过速⑸气管移位存在以上一项（四）病情严重程度评估与判断4、急性肺血栓栓塞症病情危险程度病因与发病机制（四）病情严重程度评估与判断5、哮喘急性发作时病情严重程度分级（书94页表10-3）6、ALI/ARDS的诊断标准（早期急性肺损伤和ARDS）⑴具有发病高危险因素，如严重感染、休克、创伤、误吸。⑵急性起病，呼吸频率和（或）呼吸窘迫⑶顽固性低氧血症，常规给氧方法不缓解：ALI时氧合指数≤300mmHg；ARDS时≤200mmHg⑷X线胸片示双肺有浸润阴影。⑸肺毛细血管楔压≤18mmHg或临床除外心源性肺水肿病因与发病机制（四）病情严重程度评估与判断7、心源性水肿与ARDS的鉴别要点（95页表10-4）救治与护理（一）救治原则保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡，为基础疾病及诱发因素的治疗争取时间，最终改善呼吸困难取决定于病因治疗。救治与护理（二）护理措施1、即刻护理措施：⑴保持呼吸道通畅⑵氧疗⑶建立静脉通路，保证及时给药⑷心电监护⑸采集血标本⑹取舒适体位⑺备好急救物品⑻做好隔离措施救治与护理（二）护理措施2、用药护理⑴控制感染⑵解痉、平喘：①受体激动剂②茶碱类③糖皮质激素④肾上腺素⑶维持呼吸⑷维持血压⑸止痛⑹纠正酸中毒救治与护理（二）护理措施3、病情观察⑴监测生命体征和呼吸功能①注意监测心率、心律、血压的变化，有无血液动力学障碍②观察呼吸频率、深度和节律改变，注意监测血氧饱和度和动脉血气分析。⑵观察氧疗效果

呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢表示氧疗有效救治与护理（二）护理措施肺栓塞的护理⑴镇静⑵胸痛护理⑶溶栓治疗护理①保证静脉通路通畅②用药护理③溶栓后护理⑷其他处理：做好外科手术和介入治疗的准备救治与护理（二）护理措施5、支气管哮喘急性发作的护理药物应用缓解支气管痉挛维持水、电解质与酸碱失衡补充液体并发呼吸衰竭给以无创通气或机械通气救治与护理（二）护理措施6、急性呼吸窘迫综合征的护理⑴氧疗护理⑵控制液体量