胸腔积液相关护理-2014

呼吸内科丁兆艳胸腔积液患者的护理

一、概念：

任何原因使得胸腔内液体形成增多和吸收过少时，均可导致胸腔内液体异常增多积聚，称为胸腔积液。(pleuraleffusion简称胸水)。二、病因和发病机制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy)

胸膜毛细血管内静水压增高--漏出液胸膜毛细血管通透性增加---渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低---漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍---渗出液损伤----血胸、脓胸、乳糜胸（一）胸膜毛细血管内静水压增高

1、充血性心力衰竭2、缩窄性心包炎3、血容量增加4、上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液（二）胸膜毛细血管通透性增加

1、胸膜炎症(结核病、肺炎)2、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）3、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)4、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）产生胸腔渗出液。（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

1、低蛋白血症、肝硬化2、肾病综合征、急性肾小球肾炎3、粘液性水肿产生胸腔漏出液。（四）壁层胸膜淋巴引流障碍

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。（五）损伤所致胸腔内出血

主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。

渗出液：

发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出性中青年患者中，结核病尤为常见。中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)

漏出液

发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时胸腔积液可为漏出液。当心包受累而产生心包积液。因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高。因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症。

三、临床表现

（一）症状1、呼吸困难2、胸痛3、胸闷、气短(0.3L↓不明显，＞0.5L渐明显)4、原发病的表现(TB、肿瘤、肺炎、心衰、肝脓肿)

（二）、体征(sign)#少量体液无明显体征#胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音#中至大量胸腔体液#原发疾病的体征四、治疗胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。

（一）、结核性胸膜炎

1、一般治疗：休息、营养支持、对症。2、抽液治疗：★应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。★大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超过700ml，以后每次抽液不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。★胸膜反应：停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素皮下注射。★抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜粘连。3、抗结核治疗4、糖皮质激素：应用于下列情况：★严重的全身毒性症状★大量的胸腔积液★广泛的胸膜肥厚糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用疗程：约4－6周（二）、类肺炎性胸腔积液和脓胸

前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH＜7.2时应肋间插管闭式引流。

脓胸的治疗原则是控制感染（足量、体温正常后持续用药2周以上，联合抗厌氧菌药）、引流胸腔积液（抽脓，闭式引流，冲洗，注入抗生素及链激酶）及促使肺复张，恢复肺功能。

（三）、恶性胸腔积液

包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。五、常用护理诊断、措施及依据

1、气体交换受损与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关2、营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液引起的高热，消耗状态有关。3、体温过高与细菌感染等因素有关4、疼痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关气体交换受损1、给氧2、卧床休息以减轻呼吸困难，胸水消失后休养2~3个月3、促进呼吸功能4、体位：患侧卧位或半卧位胸腔穿刺术适应证

：1、诊断性穿刺2、治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。3、脓胸抽脓灌洗或恶性胸腔积注需胸腔内注入药物者。术中做好病情观察术后护理：记录穿刺时间、量及颜色，以及病人术中状态。监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观