颅脑损伤及颅内高压控制

重度颅脑损伤及颅高压控制山东省莱芜市人民医院神经外科李逢佳2012-09-10早期预后因素GCS评分年龄瞳孔直径与对光反射低血压CT检查征象重度颅脑损伤(SevereTraumaticBrainInjury)重度颅脑损伤是指复苏术后GCS评分≤8分。院前处理急救人员与护理人员担负着评估和治疗重度TBI、预防继发性脑损伤的重任并最终影响预后。1.急救医疗评价及时、准确记录神经系统检查状态

GCS、瞳孔、局灶性神经异常。处理院前处理2.急救医疗处理＊气道、通气与供氧强烈建议进行连续的脉搏血氧饱和度监测，BTF的指南只将气管插管作为可选项目推荐＊液体复苏＊脑的靶向治疗＊转运处理＊液体复苏低血压（收缩压<90mmHg）可使脑损伤的死亡率增加2倍。液体复苏目的：纠正低血压，维持心排出量及组织灌注，从而避免继发性损伤。选用等渗晶体液：NS、乳酸林格液处理＊脑的靶向治疗出现神经功能恶化（GCS<8时，下降2分）并可能出现脑疝（去大脑体位、瞳孔散大无反应）

过度通气是出现脑疝前兆是的一线治疗手段！成人20次/min、儿童30次/min、一岁以下35～40次/min，密切观察及时停止。

甘露醇院前急救不推荐使用，特别是对于未苏醒患者。（降低ICP同时引起血压骤降）

HTS（高渗盐水）降低ICP不引起血压骤降，可以使用镇静肌松转运用于有攻击性患者不推荐对昏迷病人预防性应用葡萄糖，必须测血糖对严重低血糖病人应用处理

▽保护颈椎，保持气道通畅（A）

避免颈椎过度活动，对所有创伤患者使用颈托，去除前必须保证颈椎稳定，避免医源损伤。气管插管，可视喉镜

▽建立呼吸与通气（B）

呼吸系统检查保证充足气体交换（肺部听诊、胸部叩诊血氧饱和度监测）

▽建立循环，控制出血（C）

监测血压，静滴预温的等渗或高渗盐水，外出血压迫等止血，两组静脉留置针查血常规、血型、凝血常规交叉配血；插尿管（辅助判断体液状态）

▽伤残评估（D）

迅速全面神经系统检查，注意瞳孔

▽暴露与环境控制（E）剪除所有衣物，毯子保暖预防体温过低院内初步处理＊ABCDE程序▽全面病史采集、体格检查▽影像学评估（明确颅内诊断）

CT是金标准▽神经外科评价及处理

院内进一步检查营养ICP增高的处理中线头高30度避免低血压

控制高血压避免预防性过度通气控制体温正常或轻低温镇静血浆渗透压300-320mOsm控制呼吸PCO230-45mmHg

控制高血糖ICP＜20mmHgCPP50-70mmHg避免低氧血症PO2不低于60mmHgCSF引流ICP管引流短暂开放ICU的处理及预防继发性损伤11、血压与氧合EBIC指南建议控制的目标：

维持PaCO2为30~35mmHg，PaO2>75mmHg，且SaO2>95%应监测血压，避免低血压（收缩压<90mmHg）应监测氧合，避免低氧（PaO2<69mmHg或SO2<90%）ICU的处理及预防继发性损伤22.颅内压监测CPP=MAP-ICP监测所有重度TBICT异常的可救治患者（复苏后GCS3~8）CT异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压。BTF指南对ICP监测的建议（Ⅱ）CT检查正常但入院时符合至少两条下列标准的：（Ⅲ）年龄超过40岁、异常姿势（单侧或双侧），或收缩压＜90mmHg当ICP>20mmHg（