一例二尖瓣、主动脉瓣、搭桥患者的护理和查房

复杂心脏手术病历讨论内容提要一、病史介绍二、相关知识三、护理诊断及措施四、疑问讨论病史介绍姓名：朱爱娣性别：女年龄：67岁出生地：XX入院日期：2013-12-09入院诊断：冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、风心病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄病史介绍主诉：劳力性胸痛三年现病史：患者三年前无诱因下突发胸痛不适，位于胸骨中下段，有压迫感，持续不缓解，至常州一院就诊，诊断急性心肌梗死，患者未行介入治疗，其后服用“拜阿司匹林、救心丸”等药物治疗，患者服药不规律，自行停药，近年来，患者活动后即感胸痛不适，伴冷汗，休息后症状可好转，拟“冠心病、陈旧性心肌梗死”入住心内科。病史介绍既往史：既往体质一般。既往有高血压病史三年，血压最高200/110mmHg，服用“氨氯地平”控制血压，平素血压控制不详。有风湿性心脏病病史三年，未进一步诊治。否认2型糖尿病、传染病及食物、药物过敏史等。无个人史及家族史病史介绍—阳性体征及实验室检查BNP:575.40pg/ml心电图：窦律，左心室肥大伴ST-T改变，III、avF导联异常Q波（陈旧性下壁心梗）病史介绍—相关检查心脏扇超:

2013-12-23风湿性心脏病，二尖瓣轻中度狭窄伴轻中度返流，主动脉瓣中度狭窄伴轻中度返流，左室下壁收运动明显减弱，左室舒张功能减退。EF:55%。病史介绍—相关检查12-23行冠脉造影术示：LM未见狭窄，TIMI3级，LCX（回旋支）中段50~90%狭窄，TIMI3级，LAD（前降支）近中段50~75%狭窄，TIMI3级，D1（第1对角支）开口70%狭窄，TIMI3级，RCA（右冠）近段70%狭窄，中段50%狭窄，后降支远段完全闭塞，左室后支近段70%狭窄，TIMI3级。主动脉根部造影见主动脉中度返流。冠脉搭桥（CABG）手术指征左主干（LM）＞50%的梗阻，尤其合并右冠状动脉病变或左室功能受损严重心绞痛，正规内科治疗不能控制，冠状动脉已证实明显梗阻者三支及三支以上病变心梗并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣返流）联合瓣膜病变手术指征风湿性二尖瓣、主动脉瓣病变感染性心内膜炎先天性或退行性瓣膜病变瓣膜置换合并CABG手术指征本例患者朱爱娣的手术指征：1、符合二尖瓣、主动脉瓣置换手术指征2、合并存在左主干、前降支、右冠、回旋支任何一支血管存在50%以上狭窄3、如为冠心病所致的二尖瓣关闭不全，心前区杂音3级以上，左心室增大，中度以上关闭不全病史介绍—治疗经过2013-12-09

在心内科予阿司匹林抗血小板，立普妥调脂，压氏达控制血压以及减轻心脏缺血等对症治疗。2013-12-24

转心胸外科做好术前准备：洋地黄类药物应用（地高辛）、利尿药物应用（速尿、螺内酯）、血管扩张剂（硝酸甘油、ACEI类）、补充电解质（枸橼酸钾、极化液）、监测血压心率、纠正心律失常、改善肺、肝、肾功能、营养支持。2014-01-07在体外循环下行冠状动脉搭桥术加二尖瓣置换加主动脉置换术，术毕返ICU病房监护。2014-01-13

患者由ICU回病房，密切观察呼吸、血压、心率及CVP指标，注意血气分析、电解质平衡，予消炎止血，强心、利尿。2014-01-30患者康复出院，做好患者的康复指导，强调院外遵医行为的重要性。病史介绍—治疗经过1、凝血酶原时间监测病史介绍—治疗经过2、血钾监测病史介绍—治疗经过3、血钠值监测护理诊断—术前疼痛：与心肌缺血、缺氧有关焦虑与担心预后有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关有便秘的危险：与不习惯床上排便有关潜在并发症：心力衰竭、心律失常护理诊断—术后1、清理呼吸道低效：与术后痰多及咳嗽无力有关2、体液灌注量不足：与术中采取体外循环有关3、特殊药物的使用：血管活性药物（硝酸甘油、多巴胺）的使用4、活动无耐力：与术后体质虚弱有关5、有引流低效的可能：与放置多根引流管有关6、疼痛：与手术切口和放置引流管有关7、特殊药物的使用：华法令的使用8、潜在并发症：低心排、感染、出血护理措施—术前1、急性期绝对卧床休息，包括精神和体力休息，限制探视。2、增加营养根据身高体重计算每日所需热量，制定营养食谱，以利术后恢复。3、控制心率、血压术前最佳心率在60次/分左右，血压130/85mmHg以下。4、旁路供材的保护大隐静脉将用做旁路材料，术前避免损伤和炎性反应，禁忌下肢静脉注射。5、做好术前准备

5.1皮肤备皮范围前胸至双侧腋后线，上起颌下，下至双足，剃净汗毛避免损伤皮肤。

5.2呼吸道

5.2.1禁烟至少1个月，保持口腔卫生，预防、控制呼吸道感染。

5.2.2训练病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，锻炼肺功能。

5.3训练病人床上排便。

5.4做好心理护理，稳定病人情绪，保证病人充分休息。在执行护理过程中进行有效的心理疏导，减少患者的恐惧，以便更好配合。护理措施—术后心功能的维护1、血压术后30－60分钟测一次。平均动脉压应保持在70－80mmHg。如果血压过低影响脑、肾血流量和移植血管的通畅。血压过高可引起出血、吻合口破裂。2、中心静脉压保持在6－12cmH2O，防止低容量性低心排。密切观察外周循环及术侧下肢血液供应情况。3、密切观察心率、心律的变化。持续心电监测。常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形，以便能及时发现异常并向医生报告，而不至于延误治疗。

应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素。4、血管活性药物的使用。为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，术后早期使用血管活性药物（硝酸甘油、多巴胺），血压平稳后逐渐减量至停用。护理措施—术后呼吸道护理1、注意观察患者有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧征象。保持血氧饱和度97%以上。2、予半卧位，制定肺部锻炼计划，每2h翻身、拍背一次。每小时鼓励病人有效咳嗽、做深呼吸各10次。咳嗽时压住胸部伤口，以减轻病人疼痛。、3、教会患者有效咳嗽咳痰的方法，嘱其咳嗽时抱住胸口，以减轻疼痛。4、调节适宜温、湿度。5、遵医嘱持续雾化吸入，稀释痰液。护理措施—术后引流管的护理1、胸管长度适宜，定时挤压胸管，确保引流通畅，防止血块堵塞引流管。2、观察引流液的性质、量，有异常及时汇报医生。——引流液每小时大于100ml，持续达3h，色鲜红，可能有活动性出血。——引流液多而且有血凝块，若液量突然减少，应注意观察有无心包填塞征象（心率快、中心静脉压高、血压低且对升压药反应差、尿少、脸面颜色异常及颈静脉怒张等)。3、保持管道的密闭和无菌更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。护理措施—术后抗凝治疗瓣膜置换术后第三天起开始服用抗凝药物-华法林。须做到：（1）告之病人口服华法林的必要性，要求终身服用，（2）定时监测PT（凝血酶原时间），INR（国际标准化单位），以调整华法林用量。一般要求PT18-26秒，INR2.0-3.0，（3）将PT，INR及华法林用量抄写在病人自备的小本子上，以寻找服药规律，逐步将口服剂量常规化，（4）嘱患者做到每日16：00按时，按量，不要漏服。（5）服药期间嘱患者自我监测有无皮下出血，牙龈出血，鼻出血，血尿等，及时汇报，及时处理。护理措施—术后潜在并发症的观察与护理

1、观察有无出血、感染、高血钾、低血钾、高血糖、脑血管意外等并发症症状2、对长期体温高、进食差、进行性消瘦的病人要注意血液的检查，必要时按医嘱作血培养。3、如长期血红蛋白尿应及时报告医生，寻找红细胞破坏的原因（瓣周漏、人工瓣膜造成）同时注意碱化尿液预防肾衰。护理措施—术后维持水、电解质的平衡

1、定期复查电解质水平，有异常及时汇报医生。

2、监测生命体征及心电图波形，以判断是否有电解质异常引起的异常心电图。

3、瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾维持4~5mmol/L之间。为预防低钾造成的室性心律紊乱，临床常采用3‰~30‰补钾。如使用15‰~30‰浓度补钾时，一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的的治疗。补钾同时注意适当补镁。护理措施—术后疼痛护理

1、应注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质；

2、选择有效止痛措施，切实缓解疼痛；3、避免激发或加剧术后疼痛的因素；4、避免各项操作增加患者疼痛程度。康复护理

1、制定个体详细的训练计划：轮流抬高、活动下肢，促进静脉回流，预防深静脉栓塞。鼓励患者早期活动。除医嘱特别关照卧床天数外，一般术后第一天可床上坐位，术后第二天即可坐于床边活动下肢。第三天可下床活动，活动时维持心率在60－90次/分，血氧饱和度为96~99％。坐位时要抬高取血管肢体。活动要注意循序渐进。2、对心功能恢复情况的观察：瓣膜置换术后，虽然患者的心脏功能得到了较大的改善，但是要维持心功能的稳定还须较长时间的药物支持及观察护理。因此在康复期间应指导患者学会数脉搏，听心率，对每天尿量的观察。同时要指导患者坚持服用强心，利尿，扩血管药物，不能擅自停服。如遇到心悸，胸闷，下肢水肿等症状，应及时告之，了解是否存在心功能不良。3、主动脉换瓣术后早期，应嘱患者避免剧烈的运动和咳嗽，用力屏气等动作，防止胸内压突然增加而造成局部吻合口的损伤。应注意控制血压，保持情绪平稳，大便通畅。4、瓣膜置换术后比较常见的并发症是心律失常，以房颤最多见，要仔细听心律，重视患者主诉，配合进行对症治疗5、保持心情舒畅，嘱患者尽早开始有规律的活动。康复护理

6、控制动脉粥样硬化的危险因素，如控制体重、限制热量、低脂低胆固醇饮食、戒烟、坚持每天适量运动等。7、手术后6-8周会出现胃纳不佳、失眠、情绪抑郁、记忆力下降等低能表现，告知患者是暂时的，以减轻患者的担心。8、坚持服用各种药物。如华法令、硝酸酯类、β-肾上腺素能受体阻断剂、钙拮抗剂、ACEI。服药期间可能会出现各种药物反应，如胃胀，面色潮红，皮疹等。可以对症处理，但绝不能擅自停药，以维持桥血管通畅，降低心肌氧耗，维护心功能的稳定。9、有心绞痛症状发生，应再次做运动试验或心肌灌注显像，以了解血管桥及心肌功能。讨论12心脏手术患者低血压原因探讨及多巴胺的应用瓣膜手术患者口服华法令的原理及健康教育1、心脏手术患者低血压原因探讨及多巴胺的应用心脏手术患者低血压原因探讨及多巴胺的应用

低心排2.有效循环血容量不足3.心脏手术后患者易出现心律失常及电解质紊乱，特别是当术后大量库血输入会导致患者血钙浓度下降，进一步影响血管平滑肌和心肌收缩功能，从而