关于小儿腹腔镜手术的麻醉

小儿腹腔镜手术的麻醉宁夏医科大学总医院麻醉科高玉华发展背景★1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查

★同年JaclBaeus在人身上用膀胱镜进行检查

★此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和报道

★1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步

★近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小我院的儿童腹腔镜手术

适应症--诊断肝、脾、肠活检胆管造影肿瘤活检腹股沟探查腹腔探查

适应症--治疗幽门环肌切开

胆囊切除胆总管扩张根治阑尾切除Meckel憩室切除脾切除肠套复位精索静脉曲张切除胃底折叠肾脏手术(辅助巨结肠根治卵巢囊肿切除小儿腹腔镜手术特殊要求

小儿各年龄组的特殊仪器和设备

小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱，放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏

新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放，引起右向左分流

禁忌症先天性心脏病凝血功能障碍严重外伤性气胸肠梗阻大量腹水腹部巨大肿块严重的脊柱畸形慢性阻塞性肺病颅内占位性病变

生理功能的影响--呼吸功能人工气腹CO2优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少发生气栓。缺点：包括呼吸动力学改变﹑肺循环功能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。

生理功能的影响--呼吸功能肺顺应性和功能残气量CO2内环境对氧合的影响生理功能的影响--呼吸功能膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残气量降低20%－50％。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50%体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43％，头高位时即时降低32％-48％肺顺应性和功能残气量生理功能的影响--呼吸功能CO2内环境致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%，潮气量需要增加12%～16%才能维持PaCO2正常PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差3～6mmHg生理功能的影响--呼吸功能

当心脏指数降低，影响氧运输伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。对氧合的影响生理功能的影响—循环功能气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用）气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显上升长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素，去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。对肝、肾、脑循环的影响门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉压力以及门脉－肝内血流阻力进行性上升气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤过率仅为基础值的21%-23%，肾血管阻力增加55%，40mmHg时仅为7％，基本无尿，而12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微对肝、肾、脑循环的影响气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压力及体内CO2水平有关。麻醉方式气管内全麻可复合硬膜外或骶管麻醉麻醉原则快速、短效、安全能解除人工气腹造成的不适尽可能避免或减轻二氧化碳气腹性生理变化术后患儿能尽早康复

麻醉处理--术前用药及诱导

术前准备：常规准备补充血容量，纠正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除急症外延期手术术前用药：

阿托品0.02mg/kg诱导：丙泊酚2～2.5mg/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。

维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉呼吸参数VT8-10ml/kg，RR15-25次/min，I：E为1：1.5～2.0根据PETCO2调节呼吸机参数麻醉管理--常规监测HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、体温气腹前、气腹后5min、15min、放气后5min及必要时监测动脉血气。小儿腹腔镜气腹压力1.07～1.60kpa(8～12mm/Hg)。麻醉管理--气腹建立气腹前适当补液，先给10-20ml/kg使用较低的气腹压，避免快速充气引起心律失常加强监测麻醉注意事项循环呼吸稳定防治并发症麻醉管理—对循环影响直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍胸腔内压升高，静脉回流降低压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩，气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压腹内压升高，通过迷走神经反射可引起心率减慢麻醉管理—循环对心功能较差的患儿应避免应用直接抑制心肌的麻醉药物