结核性脑膜炎护理查房

结核性脑膜炎

内二科（57W）2014-10查房目的1、对结核性脑膜炎专业知识达到熟练掌握2、了解抗结核药物的种类及特点病例资料一般资料:

患者钟琴元，女，68岁，因发热、头痛、头晕20天于2014年9月28日入院，诊断为发热、头痛查因收入我科。病例资料入院查体：T38.1℃P80次/分R20次/分BP120/70mmhg体质消瘦，精神较差。阳性检查结果及体征：胸部ct检查：支气管疾患腹部ct检查：心包少量积液，左肾囊肿头颅磁共振：老年脑改变，脑白质变性、脑内缺血灶心电图：窦性心律，T波地平示心肌缺血脑脊液检查：氯化物测定105.4mmol/L↓(119～129mmol/L)糖定量0.97mmol/L↓(3.6～4.5mmol/L)蛋白定量0.13g/L↓(0.15～0.45g/L)，潘迪氏试验阳性+。电解质：钠127.1mmol/L↓(135-145mmol/L)氯90.60mmol/L↓(95-105mmol/L)。血脂：总胆固醇5.58mmol/L↑(2.8～5.17mmol/L)血常规：白细胞：3.78×109/L↓(

（4.0～10.0）×10*9/L

),血红蛋白107g/L↓(女性110～150g/L)病例资料诊断：1、颅内感染：结核可能性大2、后循环缺血3、轻度贫血4、低钠血症5、低氯血症6、低蛋白血症7、高胆固醇血症8、心包少量积液9、左肾囊肿病例资料治疗方案：

1.卧床休息，

2.中心吸氧3.10.9起四联抗痨治疗(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)，口服药通过血脑屏障受限于10.18改异烟肼、利福平静滴用药4.抗感染、保肝、退热(头孢哌酮钠他唑巴坦钠、复合辅酶、痰热清)5.腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。护理问题P1疼痛头痛P2发热P3潜在并发症颅内高压/脑疝P4有跌倒、坠床的危险身体虚弱、乏力P5有窒息的危险P6营养失调低钾、低钠、低氧血症P7知识缺乏P8焦虑P9自理能力缺陷护理措施：P1疼痛头痛。1.调整环境，避免光线、温度、声音刺激，减少探视，保持充足睡眠。

2.适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，减轻头痛。护理措施：P2发热：1、物理降温：水的温度以32—34℃为宜，可使全身血管扩张，有利于散热。2.、39度以上每4小时测体温一次3、酒精擦浴：用30—50％酒精擦拭颈部、腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。4、多饮温开水、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。

护理措施：P3潜在并发症颅内高压/脑疝1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧4～6h，以防脑疝发生。2.避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。护理措施：P4有跌倒、坠床的危险身体虚弱、乏力1、家属24小时陪护。

2、起床时动作宜慢、家属搀扶。

3、用物放在触手可及的地方。4、衣物舒适、宽松，不过长。护理措施：P5有窒息的危险

保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或吸入性肺炎。

护理措施：P6营养失调：低钾、低钠、低氧血症给予低盐低脂，高蛋白饮食，提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服浓钠、10%氯化钾，维持水、电解质平衡。

护理措施P7知识缺乏

1.给予用药知识指导，告知其早期、联合、规律、足量、全程用药对疾病治疗的重要性。

2.给予疾病相关知识指导。护理措施P8焦虑患者对预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，给予关心、照顾，帮助其消除紧张焦虑心理。护理措施P9自理能力缺陷加强基础护理，给予生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。健康教育1.给予出院指导，室内每日定时开窗通风，保持空气新鲜，衣物被褥日光下暴晒2小时。

2.尽量与家人分室居住，餐饮用具单独使用，煮沸消毒。健康教育3、责任护士详细告知患者出院带药的服用方法、注意事项，以及功能锻炼的方法。4、注意劳逸结合，保持开朗的心情，注意饮食营养，提高机体免疫力。5、嘱患者出院后必须按时按量服用抗结核药物,并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝功能,并注意休息,加强营养,避免劳累、受凉,以免加重病情。知识链接---相关知识掌握概述临床表现正常脑压值结核性脑膜炎脑脊液的改变腰椎穿刺术护理抗结核药物的特性总结概述结核性脑膜炎(简称结脑)是神经系统结核病最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病情况有关。我国幅员广大．各地发病率有所不同。总的特点为儿童发病高于成年入．农村高于城市．北方高于南方。

临床表现中期（脑膜刺激期）头痛、恶心、呕吐、颈项强直

晚期（昏迷期）颅压增高可能导致脑疝

早期(前驱期)发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗

典型结脑起病缓慢,人为分为三期

正常人脑压值正常人脑压在70-160cmH2O之间

脑脊液检查：颅压升高180~200mmh2o以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(100~1000)×106/L。脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，蛋白质升高(糖＜2.5mm0l/L,氯化物＞197.4mmol/L，蛋白＞450mg/L)是结核性脑膜炎的典型标志.腰椎穿刺术前护理1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行。2.评估病人的文化水平、合作程度；指导病人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后签字。3.用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、脑压管、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基础注射盘。4、指导病人排空大小便，在床上静卧15-30min术中护理1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位：去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检术后护理去枕平卧4～6h，以防脑疝发生。观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至24h。保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜淋浴。结核治疗难点：TB生长缓慢，甚至可处于对药物不敏感的休眠状态。TB细胞壁富含脂质，很多药物不易穿透。TB多位于巨噬细胞、结核纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶内，药物难以接近。化疗反应缓慢，治疗需数月到数年。单药易产生耐药性，需联合用药。一线药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素二线药：对氨水杨酸、乙硫异烟胺、氨硫脲、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、司帕沙星异烟肼（isoniazid，INH），又称雷米封

——是目前最有效的抗结核药物【抗菌作用】1.对TB有高度选择性。2.对静止期有抑菌作用，对繁殖期有杀菌作用。3.可进入细胞内，具细胞内、外杀菌作用。4.单用易产生耐药性，常联合用药。抗菌机制：抑制菌体细胞壁分枝菌酸的合成，致细胞壁缺损而死亡。【体内过程】

1.吸收：2.分布：3.代谢：在肝内经乙酰转移酶代谢有人种和个体差异，分快代谢型（70min）慢代谢型（3h）4.排泄：代谢物及小部分原形从肾脏排泄。【临床应用】各型结核病首选，除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用【不良反应】1.神经系统：周围神经炎——手脚麻木、震颤、步态不稳中枢兴奋症状——头痛、头晕、兴奋、精神异常防治：宜补充VitB6嗜酒、癫痫、精神病史者慎用2.肝脏毒性：3.其他：胃肠反应和过敏反应

4.肝药酶抑制剂

利福平（rifampicin，RFP）【抗菌作用】1.具广谱抗菌作用：对TB、麻风、G+球菌(尤耐药金葡菌)作用强大

对G-菌、沙眼衣原体及某些病毒有抑制作用2.对静止期和繁殖期细菌均有效3.单用易产生耐药性,需联合用药抗菌机制：抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻止mRNA合成【体内过程】1.吸收：2.分布：3.代谢：4.排泄：注：药物及代谢物将尿、粪、痰、泪液染成桔红色。5.肝药酶诱导剂【临床应用】1.各型结核病首选，需联合用药2.治疗麻风病及耐药金葡菌所致感染3.外用治疗沙眼及敏感菌引起的眼部感染【不良反应】1.胃肠道反应：2.肝脏毒性：3.过敏反应：4.致畸作用，孕妇禁用

乙胺丁醇（ethambutol，EB）特点：1.对细胞内、外TB有较强杀菌作用，但不及NIH和RFP，与链霉素相似；对静止期TB无效。2.口服吸收快，分布广泛，脑膜炎时可透过血脑屏障。3.耐药性产生慢，但仍需联合用药治疗结核。4.特征性不良反应：球后视神经炎

表现为视力下降、红绿色盲与剂量、疗程相关，定期作视力检查。

吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）特点：1.在中性环境无活性，在酸性环境下对TB有抑制及杀灭作用。2.口服易吸收，分布广，可透过血脑屏障和进入细胞内。3.单用易耐药，常联合应用。4.高剂量、长疗程常见肝毒性和高尿酸血症。

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