心衰伴心源性休克的护理查房

心衰伴心源性休克患者的护理查房

心内科一病区19床患者，女，庄秀英，89岁，与2023.07.11.10：30因“活动后胸闷气喘2年余加重5天入院，神清，精神差，于2年前出现胸闷气喘不适，活动后明显，休息会好转。T:36.5P:68R:22BP:80/47双下肢中度水肿。既往有冠心病

、慢性心衰病史。心电图示：窦性心律，左前分支阻滞诊断为：心源性休克

慢性心功能不全急性加重

心功能4级处理：遵医嘱予以一级护理、低盐低脂饮食、补液扩容、升压、强心等

处理

病史汇报定义：各种原因所致的以心脏泵血功能障碍为特征的急性组织灌注量不足而引起的临床综合征。常见病因：急性心肌梗死、严重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄伴有心动过速、急性心脏压塞等心源性休克

(一)定义：

(二)常见病因：

(三)临床症状

(四)辅助检查

(五)诊断

(六)处理措施心源性休克（一）非特异性表现

1、早期表现

2、中期表现

3、晚期表现：心源性休克-临床症状（二）心脏疾患表现1、发生休克前2、发生心脏压塞时3、大面积的心肌梗死弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭的症状，前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛出血；后者可表现为急性肾、肝和脑等重要脏器功能障碍或衰竭的相应症状。表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，全身软弱无力，脉搏细速无力，心率常超过120次/分钟，收缩压<80mmHg甚至测不出，脉压<20mmHg，面色苍白发绀，皮肤湿冷发绀或出现大理石样改变，尿量更少（<17mL/h）或无尿。，烦躁不安、恐惧和精神紧张，神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷、大汗、心率增快，可有恶心、呕吐，血压正常甚至可轻度增高或稍低，但脉压变小、尿量稍减。休克早期休克中期

休克晚期

心源性休克临床症状（二）心脏疾患表现

1、休克前：机械性损伤并发症表现-健索、乳头肌断裂或间隔穿孔所致的全收缩期杂音。

2、发生心脏压塞时：电机械分离，心率快，血压降低，颈静脉怒张，奇脉（是指平静吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。是由于心包腔内压力升高，使心脏舒张充盈受限所致。常见于心包积液和缩窄性心包炎）。心源性休克临床症状（二）心脏疾患表现

3、大面积的心肌梗死：持续剧烈胸痛。右心室心肌梗死所致的血压下降，临床上主要表现为右心衰竭：肺淤血不明显，动脉压下降，颈动脉充盈。心源性休克辅助检查（一）实验室检查（二）心电图检查（三）影像学检查（四）有创压力的测定（五）尿量测定（六）微循环灌注情况心源性休克辅助检查（一）实验室检查

1、血常规：多正常，部分血小板减少，血纤维蛋白原降低，凝血酶原时间可延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。

2、血生化：心肌梗塞时血清酶学升高。酸中毒，电解质异常，肝功能损害。

3、尿常规：蛋白、红细胞、管型心源性休克辅助检查（二）心电图检查急性心梗特征性AT演变过程；原有心肌病相应心电图改变。（三）影像学检查胸片：心脏、肺血管及肺组织病理情况超声心动图：心脏室壁运动、瓣膜，心包等异常。心源性休克辅助检查（四）有创压力的测定中心静脉压、肺楔嵌压升高。（五）尿量测定：每小时尿量小于30ml提示肾血流量不足。（六）微循环灌注情况：皮温低，肛温高（温差为1-3°C提示休克严

重）；眼底-小动脉痉挛、小静脉扩张-视网膜水肿；甲床毛细血管充盈时间延长。心源性休克诊断诊断条件：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏超过100次/分，细速或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花斑，粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；⑤收缩压小于80mmHg；⑥脉压差小于20mmHg；⑦原有高血压者较原来血压下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑥、⑦中的一项，诊断即可成立。心源性休克处理措施（一）一般紧急处理（二）心源性休克的处理心源性休克--处理措施处理措施（一）一般紧急处理

1、适当体位：取平卧位，去枕，腿部抬高30度，如心源性休克伴心衰时，可采取半卧位，注意保暖和安静。

2、吸氧和保持呼吸道通畅：鼻导管或面罩给氧。

3、建立静脉通道：如果静脉萎陷可考虑锁骨下或者股静脉穿刺插管。心源性休克--处理措施

4、尿量观察：置入导尿管以测定每小时尿量。

5、观察周围血管灌注：皮肤苍白湿冷提示外周动脉阻力升高，周围血管灌注改善提示休克有效。

6、血流动力学检测：必要时进行有创压力测定。心源性休克--处理措施（二）心源性休克的处理特点：死亡率高，多由急性心肌梗死引起重点讨论由心梗导致的心源性休克的治疗1、镇痛7、肾上腺皮质激素的应用2、纠正低氧血症8、纠正酸碱平衡失调和3、应用血管活性药物电解质紊乱4、纠正心律失常9、预防肾功能衰竭5、补充血容量10、机械性辅助循环6、胰高血糖素的应用11.再灌注治疗12、其它原因所致的心源性休克--处理措施1、镇痛：急性心梗时-吗啡、哌替啶；2、纠正低氧血症

吸氧，保持呼吸道通畅—可用鼻导管或面罩给氧；必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸—PaO2达到100mmHg，PCO2达到35—40mmHg。

心源性休克--处理措施去甲肾上腺素的不良反应去甲肾上腺素血管活性药物应用护理必需积极规范使用血管活性药物，关键点包括：①第一时间补足血容量②同时积极纠正代谢酸中毒③建议尽早应用并及时撤药④提倡小剂量联合应用为佳⑤力避负性肌力药物和血管

扩张剂⑥如有条件宜行血流动力学

监测指导去甲肾上腺素外渗：酚妥拉明是一种能够抵消去甲肾上腺素作用的解毒剂。其作用机制为非选择性α受体阻断剂，具有使组织扩张、降低外周血管阻力、解除血管痉挛的作用，从而改善改善外渗区域的循环，减少局部缺血和细胞死亡。酚妥拉明早期应用，外渗第一时间（12h内）使用酚妥拉明局部浸润封闭可以有效提高外渗疗效。一旦发生去甲肾上腺素外渗，立即停止输液，在原部位接注射器尽可能地抽吸残留渗液，并带着一定负压拔出针头。若已有水疱形成，则用碘伏消毒后无菌注射器抽吸。操作过程中注意防止水疱表皮破溃，并给予抬高患肢、营养支持以及积极治疗原发病的措施。酚妥拉明封闭+愈肤宁外涂酚妥拉明10mg+生理盐水20ml于渗漏外围环形封闭，封闭范围超过渗漏四周3cm以上；表面涂愈肤宁，每天涂3～4次，每次涂药后用电吹风吹干，直至肿胀、疼痛消失。有大水疱者，抽尽疱液后外涂愈肤宁，以无菌干纱布包扎，每天6次外涂，直至创面结痂脱落。酚妥拉明封闭+湿热敷+水胶体敷料+湿润烧伤膏外涂酚妥拉明10mg+生理盐水10ml局部环形浸润注射，封闭面积超过外渗面积1.0cm，外渗第1天1次／6h，第2天改为1次／d，至症状缓解。封闭后予酚妥拉明10mg+生理盐水100ml无菌纱布湿敷，外用保鲜膜包裹以保持湿润状态。同时外敷热毛巾（以不滴水为宜），或用乳胶手套装温水隔衣放置两侧保暖，每2～4h更换1次。后根据局部皮肤情况给予水胶体敷料敷贴1次／2d，直至肿胀红斑消退；并局部涂抹湿润烫伤膏，3～4次／d。去甲肾上腺素安全管理问题方法去甲肾上腺素抗休克优势的同时,又存在着发生