江苏省临床营养科评价标准

1、附件:江苏省医院临床营养科评价标准（试行）江苏省卫生厅二00年六月评价标准说明、本标准是根据卫生部临床营养科建设与管理指南（试行和我省医院临床营养科建设管理 规范要求制订的考评标准和细则。二、本标准适用于三级综合医院。二级综合医院或专科医院参照执行。三、本标准总分值1000分，分为组织建制（300分x建筑布局与设施设备（200分x质量管理（500 分）三部分。加分项目详见评价标准各部分内容。实得分二考评实际得分+加分项目得分。五、本标准每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。主要内容基本要求考核细则标准分（加分）扣分标准组织建制3001领导重视程度1-1临床营养科定位准确， 院领导高

2、度重视科室的建 设发展与管理。1-1-1按国家规定，临床营养科定为医技科室。10不符合者扌ii 10分1-1-2临床营养科由分管院长领导，业务隶属医务处（科） 管理，实行科主任负贵制。20有1项不符合者扣10分1-1-3每季度由分管院长及医务处到临床营养科杳房1次， 检戏工作开展情况，解决实际闲难。20缺少记录10、未解决问题扣5-10分2科室布局与管 理2-1科室命名止确，功能划 分合理，组织管理顺畅。2-1-1科室名称统一为“临床营养科”，功能区标识明显。10科室名称不符扣5分，标识不清扣3-5分2-1-2营养食堂隶属于临床营养科，或由临床营养科参少管 理，冇管理讨论记录。20营养食堂不加

3、于临床营养科管理 或无临床营养科参与管理扌ii10分。 无管理台账记录（每月工作计划、 检查考核、奖金分配等）扣10分。 有记录不规范扣5-10分2-1-3分为医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门 诊、营养代谢实验室（可单独设置或位于检验科、中心实验 室内）、办公室、教学区等；营养治疗制备区应包括营养食 堂、肠内外营养配制室，肠外营养配制室（町单独设置或位 于 pivas 内）。10医疗区和营养治疗制备区缺项或名称不符扣5-10分；3人员要求3-1科主任负责本科室的医 疗、教学、科研和行政管理 匸作。3-1-1科主任为专职。三级医院科主任应具有临床医学或营养学和关专业木科以 上学历和中级

4、以上技术任职资格，并连续从事临床营养诊疗 工作5年以上；二级医院科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业 屮级以上技术职务任职资格，并连续从事临床营养诊疗工作 3年以上。25科主任不是专职扌ii 10分科主任学历、职称和工龄不符合各 扣5分3-2按照医院职称系列编制 有医师、技师和护士，各专 业人员资质及人数比例符 介要求。3-2-1营养医师：（营养医师职称有待解决）营养医师人数按与医院床位1:150-200配备；营养医师应有医学专业或临床营养相关学历背景，应当具有 临床或公卫执业保师资格；应通过营养专业教冇或经过省临床营养专业组培训并考核 介格。151515营养医师人数不符合，按应有人均

5、数扣分；学历不符按实际人均数扣分；没有 临床或公卫执业医师资格按实际 人均数扣分；专业教冇、考核不达标按实际人均 数扣分3 2 2营养技师（营养师）：营养技师与营养医师比例1： 12；要求医学背景或临床检验、临床营养（医学营养）、食貼营养相关专业专科以上学历；通过营养专业教育或经过临床营养专业组培训并考核合格。101010人数不符合按应有人均数扣分； 学历不符合按应有人均数扌ii分； 专业教育考核不达标按实际人均 数扣分3 2 3营养护士及营养士：营养护士及营养士人数不少于2人（负责配置肠外营养的科 室编制不少于3人；护理专业或营养专业专科及以上学历；通过营养专业教育或经过临床营养专业组培训并

6、考核合格。555人数不符合按应有人均数扣分；学历不符合按应有人均数扌ii分； 专业教育考核不达标按实际人均 数扣分3-2-4以上所有营养专业人员每年需参加省级以上继续医 v教育培训，取得相关7分。20杳近2年的学分登记，1人不达标按实际人均数扣分3-3营养食堂管理员及营养 厨师、配餐员的资质及人数 比例符合要求。3-3-1营养食堂管理员：1人，要求食品营养、烹饪专业或 餐饮、行政管理中专以上学历，具备三级以上厨师资格或中 级以上管理职称，经过临床营养专业组专业培训，考试合格 取得上岗资格证书。15管理员学历、职称及专业培训1项不符扣5分3-3-2营养厨师（治疗饮食制作人员人人数按医院床位 50

7、配备，有三级以上厨师证，经过临床营养专业组专业培 训，考试合格取得上岗资格证书。30营养厨师人数、职称及专业培训各10分，1项不符合按实际人均数扣分3-3-3营养配餐员：按医院床位1： 40配备，初中以上学历， 经过科室专业培训考试合格，収得上岗合格证书。30营养配餐员人数、学历及专业培训 各10分，有1项不符合按实际人 均数扣分建筑布局与设施设备2001各功能区建筑布局要求1t临床营养科建筑面积符 合要求，布局科学合理。1-1-1总建筑面积与编制床位的比例：三级医院1.5m2:l, 二级医院1ml 1 o10得分计算二10 =应有面积数x实际 面积数1-1-2科室位置与病区相邻，冇封闭的送餐

8、专用通道，方便 日常工作。10布局不合理、没冇封闭的送餐专用 通道扌ii 5-10分1-1-3各功能区光线明亮、通风、干燥。10明亮、通风、干燥有1项不达标扣3分1-2专用的营养门诊房间及 设置。1-2-1营养门诊应当设于医院门诊区域，有专用的房间。有 条件的门诊还应何进行人体成分、代谢率测最等相关检测的 仪器设备的场地以及放置营养治疗产品的区域。20营养门诊位于医院门诊区域5分， 专用5分；有进行相关检测的仪器 设备的场地以及放置营养治疗产 品的区域10分1-3营养代谢实验室，总面积不低于50m2 o1-3-1营养代谢实验室nj单独设置，也可位于医院中心实验 室内。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨

9、、防滑、防静也营养 代谢实验室应配备与开展检测项目和应的仪器设备;开展有 毒检测项目时应具有相应排风及通风设备。有规章制度和使 用管理记录。10营养代谢实验室面积及建筑要求 达标各5分；单独设置并隶属临床 营养科管理的，有规章制度、台帐 记录加5分1-4肠内营养配制室，总面 积不低于60m2o1-4-1肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，流程布局合 理，设备齐全。有条件的医院应达到三十万级净化区等。有20肠内营养配制室血积及建筑要求达标10分，有规章制度、台帐记规章制度和使用管理记录。录10分；达到三1 万级净化区加10分1-5肠外营养配制室，总面 积不低于40m2o1-5-1没冇静脉药物配置

10、中心的医院，肠外营养配制室可单 独设置于临床营养科内，流程布局合理，配制间应达到百级 层流净化要求，设传递窗。基本设备齐全。冇规章制度和使 用管理记录。10肠外营养配制室面积及建筑要求 达标10分，有符合gmp要求百级 净化配制区加10分；单独设置并 隶属临床营养科管理的，加10分1-6营养食堂。1-6-1营养食堂分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及 蒸制间、各类食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、 管理办公室、统计室。流程布局合理，符合卫生、防火要求。20营养食堂面积及建筑要求达标10 分，流程布局合理5分，符合卫生 防火要求5分2各功能区仪器设备要求2-1营养门诊应配备满足门 诊营

11、养检测和评价的仪器 设备。2-1-1基本配备：身高体重计、皮褶厚度计、握力器、测量软尺、血压计及听诊器、仿真食物模具（套）等。10基本配备少一样扣2分2-1-2配有计算机及相应营养软件。20没冇营养专用计算机扣10分，没冇相应营养软件扣10分。2-1-3配备人体成分分析仪、代谢车、食物营养成分分析秤 等。20没有人体成分分析仪扣10分，没有代谢车、食物营养成分分析秤各扣5分2-2肠内营养配制宗应配备 肠内营养液配制所需的仪 器设备。2-2-1包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、 冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、 天平、量杯量筒、各种配制容器及封口机等；15匀浆机

12、、清洗消毒设备各5分；其余各1分；2-2-2有条件的医院还可配备自动灌装设备等。有自动灌装设备等加10分。2-3营养食堂应配备治疗膳 食食谱编制及食材加工所 需的基本使用设备。2-3-1包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及 设备；2-3-2配备天平、最杯、专用治疗盘等称量器具。103加分项目3-1营养代谢实验室配置设备仪器3-1-1粹密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子 吸收光谱仪、凯式定氮仪。53-1-2毒气室设置排风设施及通风柜。53-1-3操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混 合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。54加分项目4-1肠外营养配制室应配备 肠外

13、营养液配制所需的仪 器设备。4-1-1包括百级净化工作台、操作台、约品年和药品柜、电 冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）小 型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析屮心接入或 用简易方法取得）等；有百级净化丄作台、清洁消毒设备 各10分；其余各5分；（不属于临床营养科的肠外营养配制室不得分）4-1-2有条件的临床营养科还对配备独立的水处理系统以 及天平（1/1000感量）等精密仪器。有独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等各加10分。三、质量管理500（-）医疗工作1801营养查房1-1营养查房1-1-1对釆取特殊营养治疗及肠内肠外营养支 持等住院患者实行营养杏房，对

14、建立营养病历 的住院患者三级营养查房。20三级查房有记录得10分，记录符合 标准各10分。1-1-2临床营养医师和营养技师（士）应每日 按时查房，住院营养医师每h查1-2次，主 治医师每周杏房不少于3次，副主任医师每周 查房不少于2次；主任医师每周不少于1次。15查营养病历和病程记录，查房达标15分,不达标酌情扣分。1-2承担肠内肠外营养支持工作。1-2-1独口承担肠内肠外营养或与临床相关科 室组成营养支持小组，制定营养计划方案，掌 握肠外营养适应症、禁忌症及使用注意事项， 指导或协助临床科室规范开展肠内外营养治 疗。15有独tl承担肠内肠外营养记录或 有营养支持小组讨论记录10分； 有观察、

15、随访记录5分。1-3开展营养检测、风险筛查和营养评 价、诊断。1-3-1重危病人进行营养风险筛查或会诊后， 必须于2 4小吋内进行拟诊分析，捉岀诊疗措 施，并记于病程记录内。会诊查房应规范，与 临床医务人员及时沟通，根据患者病悄变化以 及个体悄况拟定和调整营养治疗方案和营养监 测计划。20有评估表、记录及营养干预方案10 分；有质量、有内容5分、完成及 时5分。1-4书写病程录和营养病历。1-4-1病历书写时力求详尽、整齐、准确，耍求 营养风险筛杳或会诊后2 4小时内完成，并将 营养诊治过程及时记录入病程录；临床营养科 每月书写的营养病历数量不低于每月医院出院 人数的l%o20按每月出院人数的

16、1%查营养病历， 达标10分，每超标1%加5分，少 于1%扣5分;书写规范、使用医学术语；治疗原 则及计算准确；记录完整并及时调 整治疗方案，由上级医师修改签字10分。2营养会诊2-1营养医师负责院内科间、院外会诊。2-1-1院内科间会诊须具备中级或高年资临床 营养住院医师职称以上资格；院外会诊须具备 副高级职称以上资格。15查会诊单、会诊记录本，达标15 分。2-1-2营养会诊单书写符合规范。15书写规范、准确、完整达标15分。2-1-3急会诊在接到会诊单后1小时内进入病 房。慢性病的营养会诊在接受会诊单后2个工 作日内完成。10会诊及时、记录完整、处置得当10 分。3营养咨询门诊3-1营养

17、（医）师负责各种营养病和代 谢病门诊患者的营养诊治、营养指导等 工作。3-1-1三级医院营养咨询门诊开诊次数不少于 3次/周，门诊量不少于30人次/周；二级医院 营养咨询门诊开诊次数不少于2次/周，门诊量 不少于20人次/周。20查门诊登记、挂号记录，开诊次数 达标5分，门诊量达标5分；开诊 次数及门诊量2倍以上达标可各加 5分。3-2营养（医）师组织开展健康及亚健 康人群营养检测和评估、预防保健咨询 等工作。3-2-1营养门诊病历书写符合规范要求。15查2份营养门诊病历，书写规范、 准确、完整10分；开展健康及亚健康人群营养检测 和评估、咨询等工作冇记录得5分。4营养生化检测4-1积极开展营

18、养评佔的生化检测。4-1-1蛋口质类、维主索类、无机盐类、代谢 实验等。15有营养代谢检查项目及记录得15 分。（二）营养治疗膳食和制剂配制丁作1201肠内营养制剂 配制1-1根据营养治疗医嵋配制肠内营养制 剂。1-1-1完成肠内营养制剂从准备一制作一分发 全过程。10配制工作完成规范得1分。1-1-2对肠内营养制剂进行24小时留样。10查24小时留样记录本，留样制度 完善各得5分。1-1-3肠内营养制剂应注明营养标签，并有杏 对记录c10营养标签、查对记录及现场查看， 标签完整。2肠外营养制剂配制2-1根据医嘱配制肠外全营养混合液。2-1-1院内肠外全营养混合液山经过培训的临 床营养科护丄统

19、一配制。10山临床营养科护士统一呪制加10 分，配制工作完成规范加10分；2-1-2配制屮执行“三查七对”制度，按照药 物相容性和配伍禁忌，遵守无菌操作要求。10冇查对制度和查对记录加10分。3治疗膳食配制3-1根据营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱，并指导专业操作人员制作。3-1-1治疗膳食种类：低蛋白、高蛋白、低脂、 低胆固醇、低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、 低盐、无盐、低钠、高钾、低钾、糖尿病、低 嘿吟等。20查膳食通知单、称重单、配餐单、 病历、现场抽查等；治疗膳食开展少于5种扣20分、5-10种扣15分、10种以上得20 分；治疗饮食食谱及检查记录齐全得 10分。3 1 2治疗膳食就餐率

20、100%o20治疗膳食就餐率二每刀治疗膳食就 餐患者人li数（两餐为1人日）一每 刀住院应接受治疗膳食患者人日 数（住院1天）,100%得20分，每 降1个百分点扌ii 10分。3-1-3病人对饮食满意率80%o30现场问卷调查40-60份，病人対饮 食满意率80%扣5分,70%扣10分,<60%扣20分。（三）教学工作701完成学生授课和实习带教。1 1完成相应教学工作。10有文字材料或照片记录等得10分。2承担进修带教工作。2-1三级甲等医院应有进修人员。10查相关进修人员记录。3继续教育任务。31各类工作人员应定期参加院内外继续教 育，并修满继续教育学分。10查继续教育证书等相关材

21、料按实 际人均数得分。4参加国家级、省市级学术会议活动。4-1会议或学术活动参加证明。10按实际人均数得分。5工作人员参加行业学（协）会组织的学习培训情况。5-1各类工作人员应定期参加行业学（协）会 组织的管理、质控等学习培训，经考核合格后 取得合格证书。10按实际人均数得分。6举办继续医学教冇学习班。6-1省级项目、国家级项日20有培训记录、证明、考核证书得20 分。（四）营养教育工作101开展书面营养宣传教育工作。1-1医院板报、它传栏、宣传印刷品、发表科 普性文章及其他形式。10有文字材料或照片或宣传广告等 得10分。2开展院内患者、医务人员营养教育工作。2-1组织患者或医务人员营养宣传讲座。15有文字材料或照片或宣传广告等， 每年至少1次，得10分。3社区科普讲座。3-1定期进入社区进行营养宣传讲座15有文字材料或照片或宣传广告等， 每年至少1次得10分。4.加分项目各类科普文章冇1篇加1分。营养宣传讲座每增加1场加1分。进社区机关学校讲座每增加1场加2分（五）科研工作601开展临床营养的科研工作。1-1有疾病或预防相关的临丿木营养学研究课题 或项目。20有相应科研屮报材料及原始资料为 5分。有市级课题1项得1分，有 省级1项得2分，有国家级1项得 5分。与其他