特重型开放性颅脑损伤的护理和查房

特重型开放性颅脑损伤的护理查房吴洁芝16床杨倩女19岁诊断:(一)特重型开放性颅脑损伤：1、广泛脑挫裂伤并脑疝形成2、弥漫性脑肿胀3、外伤性蛛网膜下腔出血4、双侧颧骨粉粹性骨折5、双侧前颅窝骨折并脑脊液漏6、右前额、右侧颞枕部皮肤挫裂伤7、左侧视神经损伤待排（二）右足部外踝皮肤撕脱伤（三）右跟骨骨折（四）右侧上颌骨骨折（五）两肺挫伤（六）肝、脾挫伤待排患者入院情况2小时前，患者乘摩托车发生车祸，当即昏迷，伴头面部、全身多处活动性出血，右足踝关节外侧区至足跟部软组织缺损，呼吸急促，四肢湿冷，全身大汗淋漓；入院体查：神志深昏迷，GCS评分4分，E1V1M2，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4.0mm，对光反射迟钝，左侧直径约5.0mm，对光反射消失，双眼青紫肿胀，双眼“熊猫眼征”，双眼球结膜充血，右前额见长约5.0cm不规则头皮挫裂伤，伤口探查可见颅骨粉粹性骨折，可见少量脑组织外溢，右足部外踝可见大小约5*6cm皮肤撕脱，伸肌腱完全显露，软组织筋膜及肌腱挫裂严重，污染严重，逆行撕脱皮瓣血运差，边缘参差不齐，右足呈轻度垂足畸形，足部动脉可，各足趾末梢血运可，四肢肌张力适中，深浅反射均消失。患者的实验室检查诊疗过程急诊气管插管全麻下行“冠状切口双额开颅去骨瓣减压术+双侧硬膜下开颅血肿清除术+右足撕脱伤清创缝合+VSD引流术”术后转ICU，转入后予生命体征监护，监测中心静脉压，呼吸机辅助通气，积极扩容纠正休克，止血，制酸护胃，抗感染，营养神经，预防癫痫等治疗。诊疗过程患者入ICU时带入左右硬膜外引流管，引出血性液，带入气管插管接呼吸机辅助呼吸，右足撕脱伤后经负压引出中等量红色血性液体；术后第一天，患者间断发热，最高体温38.4度，心率最快128次/分，双侧瞳孔圆形不等大，右侧直径约2.5mm，对光反射迟钝，左侧直径约3.0mm，对光反射迟钝，患者血钠高，改用5%葡萄糖注射液配用药物；监测血糖，加用胃肠道营养，并给予无菌注射用水100ml/h，以便纠正高钠血症，仍有代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠静脉滴注同时给予口服碳酸氢钠片剂；患者右颅底骨折，经口气管插管可能造成颅底感染，予气管切开；术后第二天，最高体温38.5度，胸部CT平扫示两肺挫伤，右侧胸腔中量积血，即在B超定位局麻下行胸腔闭式引流术，共引出淡红色胸腔积液600ml；术后第三天，患者体温最高38.7，已拔除硬膜外引流管，复查生化提示高钠、高氯、低钾等电解质失调，继续加量予灭菌注射用水稀释体液，同时补钾。诊疗过程术后第四-七天，予气管切开中流量吸氧，患者脑肿胀高峰期，予加强脱水力度，保持水电解质、酸碱平衡；术后第八天，查血常规示白细胞及嗜中性粒细胞升高，考虑存在感染，予腰椎穿刺，取脑脊液行常规、生化及细菌培养检查；术后第十天，患者仍反复发热，复查血常规提示白细胞处于高值，予拔除右足VSD引流管并清创包扎；转出ICU时情况患者持续浅昏迷状态，GSC评分9分，经气管切口中流量吸氧，SPO2维持在98-100%。持续发热，体温波动在36.9至38.7度，予冰毯降温后体温降至正常，对疼痛刺激有反应。痰培养+药敏：热带假丝酵母生长；嗜麦芽糖寡养单胞菌；右足伤口分泌物细菌培养+药敏：热带假丝酵母生长；耐甲氧西林凝固酶阴性表皮葡萄球菌相关概念一颅脑损伤：

颅部包括头皮和颅骨

脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液

包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤

二、颅底骨折

1前颅窝骨折一般伤情重，熊猫眼征，有脑脊液鼻漏，嗅视神经损伤；2中颅窝骨折：有脑脊液鼻漏或耳漏，面、听神经损伤，气颅等；3、后颅窝骨折：乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。三．脑挫裂伤病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称脑挫裂伤

四开放性脑损伤的定义由锐器或火器伤直接引起，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或脑脊液漏

GSC评分GCS=E分+M分+V分最小为3，最大为15分。≤8示有昏迷≥9示无昏迷<8——严重损伤9~11中度损伤≥12——轻度损伤脑挫裂伤临床表现1、意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟，重者持续昏迷。2、局灶症状与体征。3、头痛与恶心呕吐。4、颅内压增高与脑疝。5、CT检查证实。重症颅脑损伤的治疗（1）严密观察病情变化；（2）一般处理：体位（头抬高30度），保持呼吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），注意营养，躁动及疼痛的处理，控制高热。（3）防止感染。（4）防治脑水肿：ICP维持在90～200mmH2O，确保脑的正常血流量（54～65ml/100g/min）和脑灌注压。防治脑水肿方法：1)

脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇250ml

VD

3/日；25%白蛋白50ml

VD

1/日；速尿40mg

im/iv。2)

限制入量：10%GS

1000～1500ml/日3)

冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降温至33～34℃（肛温），有时局部用头部降温。

防治脑水肿4)

糖皮质激素（具有稳定膜结构→减低脑血管通透性，恢复BBB功能→改善脑水肿）:

地塞米松10mg

VD

2/日。5)

巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢→改善脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥钠3～5mg/kg

一次给予，以后按1～2mg/kg

维持，使病人处于持续睡眠状态。防治脑水肿6)

氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2，使脑血管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。7)

过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼吸或正负压通气等方法→使pCO2下降到3.3～4.0kPa，气管内压不超过2.67kPa，可获得持续5小时的降压效果重症颅脑损伤的治疗（5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静，胞二磷胆硷，能量合剂,NGF，GM-1等。（6）高压氧疗：大大提高组织含氧量→中断因脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环→防止脑外伤后遗症有重要作用。（7）对蛛血（外伤性）处理：①止血剂；②头痛明显则腰穿放出血性CSF，以减轻症状，同时注入空气（10～15ml）,促进CSF的吸收，防止蛛网膜粘连护理诊断1.并发症：脑疝2.气体交换受损3.清理呼吸道无效4.体温升高5.电解质紊乱6.营养失调：低于机体需要量7.潜在并发症：肢体废用综合征、尿路感染、便秘8.自理缺陷与意识障碍有关9.皮肤完整性受损护理措施一、加强基础护理：保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高15-30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；生命体征的观察特重型颅脑损伤患者多伴有复合伤，病情复杂多变，持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中枢的功能及颅内压的变化。血压升高提示颅内高压。血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。意识的观察强调是观察意识的变化过程；在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转瞳孔的观察强调注意观察瞳孔的变化情况。重症患者需30分钟-1小时观