肾脏替代治疗课件

1肾脏替代治疗人工肾肾移植2肾脏替代治疗血液透析腹膜透析部分替代肾脏功能3血液透析定义及原理装置适应症和指征禁忌症血液透析特殊血液净化技术5定义及原理

主要替代肾脏对溶质（主要是小分子溶质）和液体清除功能，利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。血液透析（hemodialysisHD）溶质依半透膜两侧溶液浓度差从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动依膜两侧压力梯度，水分和小于膜截留分子量的溶质从压力高侧向压力低侧移动弥散血液和吸附剂直接接触，溶质分子通过生物亲和力、静电作用、范德华力被吸附剂吸附Clicktotypeslidetitle原理对流吸附吸附78910装置

11透析器透析机透析液血泵浓缩液、透析用水处理装置溶质和水交换的场所，是透析治疗的核心部分。分低通量透析器、高通量透析器、血液滤过器、血浆分离器等12装置

透析器透析机透析液200713适应症和指征1、终末期肾脏病（ESRD）开始诱导透析的指征eGFR<10ml/（min*1.73m2）尿毒症综合征：水肿（间或有浆膜腔积液）；疲倦、精神萎靡；口中有尿臭味；营养状况不良，纳差，恶心、呕吐、腹泻；皮肤瘙痒、萎黄；消瘦；神经系统症状（记忆力减退、失眠、嗜睡、注意力减退、周围神经病变、不安腿综合征）等。高钾血症代谢性酸中毒体液负荷过重，利尿治疗无效目前无证据表明提早透析较推迟透析有长期临床获益。对于症状改善、远期获益，需要更多的临床试验支持。无症状的ESRD，综合考虑患者意愿、经济负担等，可推迟。eGFR不是唯一考量14急诊透析指征严重高钾血症:血钾>7.2mmol/l或有心律失常急性肺水肿，药物治疗无效严重代谢性酸中毒：动脉血PH<7.2尿毒症脑病15适应症和指征2、急性肾损伤(AKI)透析指征少尿，利尿治疗不理想，血肌酐上升迅速，出现急诊透析指征（高钾、严重代酸等水电解质紊乱、心衰等）在原发病重、估计肾功能恶化较快且短时间内不能恢复时，可在并发症出现前早期透析，有利于维持内环境稳定，为原发病的治疗创造条件，如抗感染、营养支持等。16适应症和指征

3、药物或毒物中毒透析指征能通过透析膜清除的药物及毒物特点：分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布均匀。应在服毒后8-12h进行4、严重水、电解质酸碱平衡紊乱5、其他：如严重高热、低体温等17禁忌症

严重心肌病变并有难治性心力衰竭严重精神障碍者颅内出血或颅内压升高药物难以纠正的严重休克或低血压活动性出血严重心律失常特殊透析方式，如血浆置换时，对血浆、白蛋白、肝素等严重过敏等。晚期恶性肿瘤伴全身衰竭无绝对禁忌征，下列情况慎用特殊血液净化技术血液滤过(HF)模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，与HD相比，具有对血流动力学影响较小，中分子物质清除率高等优点。尤其适用于HD易发生低血压、顽固性高血压、心衰、严重CKD-MBD、尿毒症神经病变、心血管功能不稳定、多脏衰、病情危重患者。19特殊血液净化技术血液透析滤过(HDF)是HD和HF的结合，通过弥散和对流清除溶质，在单位时间内较HD或HF清除更多中小分子。适应症综合HD与HF。20血泵置管液泵高通量透析器21特殊血液净化技术连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）是连续、缓慢清除溶质和水分的血液净化技术总称。包括缓慢连续超滤（SCUF）、连续性静-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续性静-静脉血液透析（CVVHD）、连续性高通量透析（CHFD）、连续性高容量血液滤过（HVHF）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）。22特殊血液净化技术连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）对血流动力学影响小，血渗透压变化小，可持续清除溶质和水分，维持内环境稳定，并为肠内外营养创造条件，可实现床边治疗和急救。适应症：1、重症AKI或CKD伴血流动力学不稳定；2、非肾脏病：包括MODS、ARDS、脓毒血症或败血症休克、挤压综合征、重症胰腺炎、心肺体外循环手术、肝性脑病、中毒、肿瘤溶解综合征、热射病、需要大量补液、严重体液潴留、电解质紊乱等。23特殊血液净化技术

连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）24膜肺组合型床旁连续性血液净化技术抢救严重电击伤病人25特殊血液净化技术

单纯超滤通过对流运转机制，采用容量控制或压力控制，经过半透膜等渗地从全血中除去水分。适应症：各种水肿、难治性心衰26特殊血液净化技术

血浆置换（plasmaexchangePE）将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液赎回体内。可迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能27特殊血液净化技术

血浆置换（plasmaexchangePE）适应症：1、风湿免疫性疾病（狼疮、系统性硬化等）；2、免疫性神经系统疾病（重症肌无力、格林-巴利综合征等）；3、消化系统疾病（严重肝衰竭、高胆红素血症等）；4、血液系统疾病（多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症等）；5、肾脏病（抗肾小球基底膜病，急进性肾小球肾炎等）；6、器官移植（移植前去除抗体，移植后排斥反应）；7、自身免疫性皮肤病（天疱疮、中毒性表皮坏死松解症等）；8、代谢性疾病（纯合子型家族型高胆固醇血症等）；9、药物中毒（与蛋白结合的毒物）、药物过量（洋地黄中毒等）；10、内分泌疾病：自身免疫性甲状腺疾病等；11、多脏器衰竭2829特殊血液净化技术

血浆吸附血液引出后首先进入血浆分离器将血液有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后血浆回输至患者体内。分为分子筛吸附和免疫吸附。适应症：参考血浆置换。30特殊血液净化技术

血液灌流将患者血液引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、代谢产物，达到清除这些物质的一种治疗方法。适应症：1、急性药物或毒物中毒2、尿毒症，尤其是顽固性皮肤瘙痒、难治性高血压3、重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症4、脓毒症或系统性炎症反应综合征5、银屑病或其他自身免疫性疾病6、其他：如甲亢危象、肿瘤化疗等。3132腹膜透析定义及原理装置适应症和指征禁忌症腹膜透析优势及特点34定义及原理利用腹膜为半透膜，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换以清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。腹膜透析（peritonealdialysis,PD）35定义及原理原理：腹膜对溶质的转运主要通过弥散方式，对水分的清除主要通过超滤。溶质清除效率与毛细血管和腹腔之间的浓度梯度、透析液交换量、腹透液停留时间、腹膜面积、溶质分子量等相关。水分清除效率主要与腹膜对水通透性、腹膜面积、跨膜压渗透梯度等有关。36优势及特点对血流动力学影响小，尤其适合于合并心血管疾病的患者更好的保护残余肾功能操作简单，不需依赖特殊医疗设备感染病毒性肝炎、梅毒等传染性疾病的危险性低不需建立血管通路无需抗凝生化指标波动较小3738装置腹透液腹透管和连接系统水、电解质酸碱平衡失调39适应症和指征急性肾损伤终末期肾脏病ESRD(具体透析时机同血液透析)急性药物与毒物中毒临床各种中毒均可选用，尤其对口服中毒、消化道药物或毒物浓度高、或存在肝肠循环的药物或毒物；或不能耐受体外循环的重症中毒患者，腹透有其独特的治疗优势。其他

内科或药物治疗难以纠正的以下情况1、充血性心力衰竭2、急性重症胰腺炎3、严重高胆红素血症4、高尿酸血症等40禁忌证绝对禁忌证腹膜广泛粘连或纤维化腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损外科无法修补的疝41禁忌证相对禁忌证1、腹部手术3天内，腹腔置有外科引流管2、腹腔有局限性炎症病灶3、肠梗阻4、腹部疝未修补5、严重炎症性或缺血性肠病6、晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾7、严重肺功能不全8、严重腹部皮肤感染9、长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者10、严重高分解代谢者11、硬化性腹膜炎12、不配合或精神病患者13、过度肥胖42肾移植适应症移植前受者评估术前检查移植后免疫抑制治疗

肾移植禁忌症44肾移植适应症

1、ESRD2、65岁以下、全身状况良好3、心肺功能良好能耐受手术者4、活动性消化道溃疡术前已治愈5、恶性肿瘤新发或复发经手术等治疗，稳定2年后无复发6、肝炎活动已控制，肝功能正常7、结核患者正规抗结核治疗后明确无活动者8、无精神障碍或药物成瘾45肾移植禁忌证

绝对禁忌证1、未治疗的恶性肿瘤者2、结核活动者3、艾滋病或肝炎活动者4、药物成瘾者（包括镇痛药或毒品）5、进行性代谢性疾病（如草酸盐沉积病）6、近期心肌梗塞7、存在持久性凝血功能障碍者，如血友病8、估计预期寿命<2年9、其他脏器功能严重障碍（包括心肺功能、肝功能严重障碍者）46肾移植禁忌证

相对禁忌证1、患者年龄>70岁2、基础疾病为脂蛋白肾小球病、廉状细胞病、华氏巨球蛋白血症等肾移植术后复发概率高的患者3、淋巴细胞毒抗体或群体反应抗体强阳性未经预处理者4、合并复发或难控制的复杂性尿路感染5、过度肥胖或严重营养不良6、合并其他疾病如周围血管病、癌前期病变、严重淀粉样变性等7、精神性疾病、精神发育迟缓或心理状态不稳定者。47肾移植术前受者评估

原发病种类：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、遗传性疾病、免疫性疾病、慢性肾盂肾炎、间质性肾炎年龄：无上限年龄受者健康状况：心血管疾病、消化道溃疡、感染、尿路解剖和功能异常、恶性疾病、无精神障碍或药物成瘾48肾移植术前检查

实验室检查：血常规、凝血、生化、感染筛查、尿液分析和培养、50岁以上男性前列腺特异性抗体检查、组织相容性检查（HLA、PRA、AECA、DSA等）等影像学检查：肺部CT、ECG、腹部彩超、大于18岁女性巴氏涂片检查、大于40岁女性行乳腺相关检查、大于50岁行肠镜检查。心脏相关评估：糖尿病、年龄大于55岁，有心脏病史患