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文档简介

医疗损害鉴定申请书一、背景医疗损害是指在医疗过程中，医疗机构或医务人员的错误、过失或疏忽导致患者遭受的不良后果，包括身体损害、心理损害和经济损失。在我国，医疗损害发生率逐年上升，患者和家属面临的权益保护问题也越来越严重。因此，鉴定医疗损害的责任和义务越来越受到关注。二、目的本申请书是为了请求医疗损害鉴定机构对我的医疗损害进行鉴定和评估，确认是否存在医疗损害，以及医疗损害的性质、程度和赔偿金额。三、申请人信息申请人姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：邮政编码：申请人地址：四、就诊信息就诊时间：就诊医院：就诊科室：主诉：诊断：医生姓名：五、医疗损害的起因和损害情况请尽可能详细地描述医疗机构或医务人员的错误、过失或疏忽，以及导致患者遭受的不良后果，包括身体损害、心理损害和经济损失。请详细列出诊疗过程中发生的事情和整个诊疗过程时间轴，并提供病历等相关资料证明。六、已经采取的措施和结果请详细描述申请人已经采取的措施，包括与医疗机构及医务人员的沟通和交涉等，以及已经取得的结果。七、申请费用鉴定费用由申请人承担，如需要请注明具体金额，以及如何缴纳。八、申请人声明在此声明申请人提交的申请书和资料是真实、完整和准确的。如有不实之处，申请人自愿承担相应的责任和后果。同时，申请人同意将鉴定结果在必要时提供给医疗机构及相关部门。九、附件请列出所有需要提交的附件，例如病历、收据、证件等，并注明是否为原件或复印件。十、联系方式申请人签名：日期：联系电话：地址：邮政编码：邮箱：以上是医疗损害鉴定申请书的格式和内容，希望能够为需要申请鉴定的患者提供参考。在申请时应注意提

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