肌骨骼检查法-课件

MusculoskeletalExamination

肌骨骼检查法1ppt课件物理检查的基本概念颈椎和胸椎腰骶脊椎上肢总体观察肩部肘部腕和手髋部膝关节踝和足2ppt课件物理检查的基本概念

对于医生评价骨科疾病，全面准确地检查某一个关节的能力是诊断过程的一个关键部分．为此．医生必须具有解剖学、生物力学和运动学的全部知识，以及对不同组织的结构、作用和反应的理解。从观察和触诊中获得信息。医生必须能够确定病人的疾病是否是来自肌骨骼系统。检查的过程必须以特殊和符合逻辑的顺序进行。除肩关节和脊柱的检查外，这些顺序是相同的.重要的是检查者要养成一种习惯,利用一套尽可能有组织和有效率的力法,以免粗心漏掉信息．3ppt课件视诊

在候诊室病人尚未注意到被观察时，检查就已经开始了。有关病人功能障碍的程度、功能水平、姿势和步态的信息均可观察到．医生应该注意到：由于病人经历的不适程度而出现的面部表情。观察病人从坐位到起立过程可提供病人从屈曲位到伸直位的能力，观察病人的步态可提供有关负重、行走能力，与平衡有关的单侧姿态和节奏等信息。较短的时司得到的信息对得出有关病人疾病的完整印象是很有用的4ppt课件

问诊(病史)

应该陪同病人到一个人少的地方以使医生进行主观部分的检查．此时，如果让病人保留外衣，病人会感到更舒服和放松．医生应密切注意病人发作的细节和以前的所有发作，病人应受到也喜欢病人发作的细节和以前的所有发作，病人应受到也喜欢病人发作的细节和以前的所有发作，病人应受到也喜欢检查者专心细致的检查，即使短暂的时间．当直接面谈时，一个有经验的医生必须有礼貌地倾听．以合乎逻辑的方式进行精确直接的提问以获得相应的信息.

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在确定目前发病的病史后.医生开始继续询问.提问应包括下面的：容开始发病的时间．有何病因(外伤或隐匿的)，症状是否有变化或继续加重，重要的是确定以前有否发作.如果有,应了解发生的时间、病因、持续的时间和怎样缓解的(表2).6ppt课件表2.1主观检查的典型提问疼痛的部位在哪?疼痛出现多长时间了?疼痛是怎样开始的?有外伤或是在不知不觉中出现的?疼痛是持续的或是间断的?如果是间断的,什么时候好些,什么时候重些?怎样易于引起症状的发作?疼痛的强度如何?夜里能疼醒吗?睡眠用什么位置?做什么工作和喜欢什么业余活动?7ppt课件一天中疼痛变化有什么规律吗?使用什么样的垫子和枕头?以前有过相同的疼痛吗?如果有,是怎样治疗的?既往史:各个系统的回顾.特殊问题:在各章中讨论8ppt课件客观检查

姿势或结构检查是对病人的静态观察。这是整个检查址重要的部分。从中可以获得结构方面的相关信息．正常的姿势是通过平衡，强壮和可屈曲的肌肉、完整的韧带，自由活动的筋膜．正常功能活动的关节、平衡的力，纯正和良好的姿势习惯来维持的。姿势排列的改变可能继发于结构畸形、关节退变、骨的退化、关节不稳、重力的改变、不良姿势习惯或疼痛。排列异常产生不应有的应力和扭伤，使一侧的肌肉变长或变短。肌肉变长或变短导致做最简单的活功也会效率减9ppt课件结构检查要把所有关节结构和功能结合起来检查。当病人肌肉发育变长或坐短时．可能不立即出现症状，可能需经过几年的应力和扭伤后才出现临床症状。为便于检查，让病人脱去衣服，并提供一件合适的衣服，以便显露需要检查的部位，重要的是室内的光线要均匀地分散以避免阴影。应该让病人站在检查室的中央，足分开约6英寸(1524cm)，以便医生从前面、后面和侧方观察。注意病人的双足是否同等受力。多数医生喜让病人脱鞋，检查足。然而．如病人知道自己肢体不等长，已经把鞋垫10ppt课件高或穿矫形鞋．就让病人穿矫形鞋。观察病人是否带有矫形支具．特别注意结构的对称,包括骨性标志、肌肉品质、容积、肌卫或萎缩和排列．理想有效的姿势是对称和平衡的．要清楚任何人都不是绝对对称的，都有小的差异,应视为功能性的．继发于解剖位置片常，不论是先天的．还是后天的；力学方面的不良功能如活动不足或活动过度；或软组织的功能不良肥大或善缩紧张或松弛都会出现明显的异常.检查应有序进行，从头侧或尾侧进行、这里．假设先从足开始检查，负重结构会影响休息位的11ppt课件

结构.这有助于比较正常侧的任何关节.身体图很容易记录该部分的检查便于书写病历和回顾12ppt课件后面观

正常人的跟骨与跟腱处于同一纵行直线上．足趾呈向外8-10角．双侧内踝在同一高度．胫骨没有任何弓形或扭转应该是直的．胭窝在同一高度，膝关节呈13-18.的外翻，大粗隆和臀纹也都是同高.双侧骨盆同高，平行于髂后上棘．脊柱是直的,没有侧弯．肩胛骨与脊柱等宽，平靠在胸廓表面．肩胛下角和肩胛冈也在同一高度:病人可能提示优势手侧的肩部低，而髋部高头．和颈应是直的，没有任何侧倾或旋转(图２.２)．13ppt课件14ppt课件15ppt课件16ppt课件正常情况下可能的偏差

从观察病人的足开始.病人是否有扁平足或足内翻，程度如何？病人能否不穿鞋将全足放在地上或困马蹄足畸形穿带跟的鞋?跟骨的排列如何?是否存在严重的内外翻畸形(图23)?检查跟腱的位置，有无水肿?观察腿的长度，两侧胫骨是否同高？胫骨是否有弓形或扭曲？检查膝关节的位置。从后面可观察膝反屈膝内翻或膝外翻(图24)。除非两侧对称，否则会产生功能性腿的长度差异。注意腓骨头的高度，高度不同提示胫骨和腓骨解剖长度的差异。观察髋关节的排列，屈曲增大可能继发于髋关节屈曲挛缩。为鉴17ppt课件别．一定要做Thomas试验检测屈髋肌的长度.是否存在明显的向内或向外旋转?检查大粗隆的相对高度，继发于股骨长度结构的差异可能出现不同。检查骨盆。手放在髂嵴上，观察相对高度。如果一侧高，可能因为骨盆扭转、结构异常或下肢功能性或结构性短缩。手放在髂后上嵴．注意相对位置。高度的改变可能由于骨盆扭转、骶髂关节异常或下肢不等长。观察脊柱。先观察软组织，有无肌卫或痉挛?这可能是活动部位或周围的功能异常日引起．注意任何的皮纹不对称，这可使你更好的观察侧弯和脊柱旋转．（图２．５）或脊柱强直（图２．６）？如18ppt课件果有脊柱侧弯，观察肋弓l旋转角度和侧方驼背的存在。是否有对称性肋骨向前后和侧方增大?是否有侧移存在?病人是否能起直立位站着或向前或向侧方弯曲?

观察肩胛骨。它们与脊拄的距离是否相等?是否同高?是否过度地外展或内收(图27)’是否一侧程翼状(图28)?这可能是由于前锯肌无力或胸长神经瘫引起.是否存Sprenge‘s畸形(先天性肩胛骨上移，图2.9)观察肩胛骨上的岗上肌、岗下肌和大小菱形肌的肌腹，是否有萎缩，此可发生于：肩袖损伤的冈上肌和岗下肌的废用性差缩洼意肩部的高度和位置。特别往意斜方肌上部纤维有19ppt课件无肥：大或萎缩。观察上肢，病人双臂是否在相同位置是否有一侧臂远离躯干或在内外旋的位置?这可能是肌肉短缩或不平衡或筋膜挛缩．观察头和颈的位置.头的姿势是向前、旋转或侧屈?病人能对抗阻力抬头吗?20ppt课件21ppt课件22ppt课件正常

足正常有8-10。的外翻.两侧内侧纵弓是对称的.舟状结节位于Ｆeiss’线上(图２.11Feiss线是从内踝到跖趾关节的连线).胫骨无弓形或扭曲时是直的,膝关节13-18度的外翻角.髌骨在正前面,腓骨头在在同一高度．骨盆两侧对等.髂前上嵴也在同一高度.脊柱是直的无侧弯。从前面观察不到脊柱，但可通过观察躯干前面和头发生长推测出脊柱是否有侧弯.肋弓对称，没有任何突出或肋23ppt课件

骨或胸骨的压缩.肩部等高,斜方肌发育对称。肩锁关节、锁骨和胸锁关节等高并对称。上臂在躯干的相同位置。肘外翻相等.头和颈直立位,无任何旋转或侧倾,下颌的正常姿势是唇闭拢但松弛，在上下齿间有小的间隙.舌在上齿后方的硬腭上.24ppt课件25ppt课件(图2-11)扁平足畸形(图2-12)锤趾畸形26ppt课件27ppt课件正常情况下可能的差异

从足开始，观察病人的内侧纵弓,病人是否有正常的足弓或是扁平足(图2-11)或足内翻?病人是否有锤趾(图2-12),跨外翻(图2-13)或爪形足。趾甲的外观如何?是否脱色、变脆、变厚或缺如,观察病人足的颜色和足毛生长类型,这可提供病人周围血管状态，记录异常。28ppt课件观察胫骨

是否呈弓形或胫骨扭曲。胫骨可能有扭曲.注意腓骨头的高度．特别注意髌骨是否有偏斜(图2-14)或牛蛙眼(图12-10)?髌骨是否等高，观察大腿的前面，股四头肌是否萎缩,是否存在膝反屈、膝内翻或膝外翻(图2-15)?29ppt课件

观察髋关节:是否有内外旋?可能有前倾或后倾.髓关节是否有屈曲挛缩?病人髋的姿势是否异常?注意大粗隆的高度，把手放在髂嵴上，检查下肢长度的差别，手放在髂嵴前观察是否对称。骨盆旋转、骶髂关节功能异常或下肢结构性或功能性不等长会出现骨盆不对称。30ppt课件

观察病人的躯干:

病人如果有胸毛，更可能想到病人患有脊柱侧弯观察病人的胸部，注意呼吸周期扩张的对称,是否存在前后和侧方的对称性肋骨扩张?如果是脊柱侧弯,观察肋弓．旋转的角度和侧方隆起.胸廓是否有偏移，病人是否能站立或向前向侧方屈曲?31ppt课件

锁骨和胸骨:

锁关节或胸锁关节是否不等高有无肩脱位?病人是否存漏斗胸、鸡胸或桶状胸(图2-16)检查胸锁关节的对称性，有无脱位.观察上肢，双臂的位置是否对称?上臂是否远离躯干或呈内旋或外旋位,这可能由于肌肉短不平衡或筋膜挛缩引起.病人是否存在头向前的姿势?头是否偏向一侧?是否有斜颈,头向一侧偏并旋向对侧(图2-17)?32ppt课件33ppt课件

正常从右侧和左侧观察,比较检查所见是重要的(图2-18).足显示正常的纵弓，舟骨结节位于Feiss线上，膝呈00-50的屈曲,髋为00位。骨盆位于前后髂嵴相平行的线上，出现脊柱前凸。骨盆不应旋转，髂前上嵴与耻骨联合在同一垂直面上。骨盆从髂后上嵴到耻骨支的正常前后角呈30。脊柱应呈正常的腰前凸、胸后凸和颈前凸。胸应平坦，无隆起或凹陷。肩应排列对称，无前突或变圆。头应与耳和肩峰在条垂线上。Rocabado没有发表的资料，1982)观察胸椎强直顶点不超过颈前凸最低点后方2英寸(5.08cm)(图2-18)34ppt课件35ppt课件

正常情况下可能的偏差

从观察足部开始,注意内侧纵弓(图2－19),观察Fess线可确定是否有扁平足(图2-l)或足内翻,注意膝排列,侧面观易于发现膝屈曲挛缩或膝反屈(图2－20)。36ppt课件37ppt课件

注意髂前上嵴和髂后上背的位罱关系，如髂前上嵴高，可提示骨盆向后倾斜或髋骨的向后旋转.骨盆后倾可使腰前凸减小或后背变平(图2-21).是否存在凹背(图2-22)如果髂后上嵴高,提示骨盆前倾或髋骨旋前.骨靠前倾可引起腰前凸增大.观察躯干，侧面观察可观察向前和向后的弯曲.病人是否有背部变圆(图2-6)或变平的胸椎强直,是否有Dowager驼背(图2-23)注意肩的位置,病人是否有前移的圆形肩2-24)?上肢相对于躯干的位置如何?观察头和颈病人是否头部前倾(图2-25).38ppt课件

坐的姿势站在病人后面观察病人坐的位置，注意头、颈、躯干和骨盆的排列异常。出现异常可能除外下肢的影响，有些病人消除了下肢异常的影响而坐姿良好。39ppt课件

主动活动检查检查者应该让病人进行各个方向的活动。在开始触渗前让病人独自活动是有益的，如果病人受到刺激，可能影响活动的程度。主动活动测试将给临床医生提供有关关节可收缩结构(肌肉、肌腱)和不可收缩结构(韧带、骨)状态的信息40ppt课件

脊柱活动的客观检测可利用活动围记录(图2.26)．这种简单的方法使医生在各个方向记录与正常解剖活动范围相应的活动比例。也可记录与中线的偏差和疼痛发作的部位。图表使医生很快确定韧两侧活动的对称性。41ppt课件42ppt课件

被动活动检查

生理活动(基本面,关节总的活动)的被动检查用于提供有关非收缩(惰性)部分状态的信息(cyriax，1979)。将惰性结构定义为缺乏固有收缩能力的组织。当关节在可能的活动范围结束时，这些结构(韧带、关节囊、筋膜、滑囊、硬膜和神经根)被牵拉或受压。然而,重要的是要注意虽然在被动活动中肌肉并不收缩，但它们影响活动范围。如果肌肉处于短缩状态．它可使关节活动不能达到完全的解剖范围.43ppt课件

当进行被动括动检测时，需要让病人放松,处于一种舒适的位置．这将使活动没有内在的抵抗。应该在平稳和轻松情况下进行最大范围的活动．不应出现不适．44ppt课件

如果病人活动不能达到解剖范围,完成的活动可能是病理性受限.这种活动范围结束时,检查者应该评价感觉到的受限组织，这种感觉称为终末感觉(终末点).终末感觉是硬的(骨性的)，突然而固定的(韧带性的)，软的(组织近似的)或有弹性的(肌腱的)，这种终末感有助于医生理解是什么组织引起恬动丧失。疼痛也可能是活动受限的一个因素,在这样的病例中,医生将感到组织并不是限制活动的原因，而45ppt课件而是病人主动地防止进一步活动，这可能归为一种空虚的未端(Kaltenborn,1999；Paris，1991Cyriax．1979)．如果在感到结构性阻力前出现疼痛，考虑是一种急性损伤.由于疼痛,病人在解剖性结构受限前将防止活动。如果疼痛出现前，注意到阻力．应考虑为慢性损伤。在活动范围结束时牵拉结构将引起不适【Cyriax，1979).46ppt课件阻力活动检查阻力活动检查涉及中立位进行肌肉等长收缩。必须控制关节，以便非收缩性结构的应力值减耕最小。让病人进行逐渐达到最大等长收缩。这由医生逐渐增加阻力来获得最大收缩完成此试验。阻力试验有助于区别作为疼痛原因的肌肉肌腱单位。医生应该考虑阻力活动试验的结果．测肌肉可能出现减弱,如肌肉骨骼的扭伤或炎症．或是周围神经压迫的神经症状．如果病人存在肌肉骨骼的功47ppt课件能异常．由于损伤结构受到应力，阻力活动可能出现疼痛。如果试验表示肌肉无力．并不疼痛,病因可能是神经性的(Cyriax1979)

医生必须将反应分为强、弱、无痛或疼痛。如果病人能够对抗中度阻力维持一种收缩，说明肌肉是强的.如果肌肉不能产生足够的力抵消施的力.应归为减弱。如果病人疼痛程度不随阻力而改变，反应归为无痛。如果随着检查者的阻力，病人的疼痛出现变化，病人的反应归为疼痛。48ppt课件

这种疼痛强度的关系使医生更好地分析是什么结构出现问题。用cyriax方法解释如下疼痛：1.强的疼痛反应可能为肌肉或肌腱的某一部分损伤。

2弱的无疼痛反应可能是肌肉的完全破裂，或可能是分布肌肉的神经断裂。

3弱的疼痛反应可能是大的损伤，如骨折或转移性损伤。

4强的无疼痛反应可能是正常结构。49ppt课件

辅助活动(关节产生)是关节伴随主动或被动生理活动同时进行的活动。按照关节面的起点进行的滚动、旋转和滑动的联台恬动。医生也可以评价分离关节表面时关节的松弛程度。松驰是在肌肉松弛状态下，年常关节的关节囊和韧带的活动或放松的程度。这些活动并不在病人的支配控制下，完全脱离肌肉收缩。为了获得完全无痛的生理活动范围，必须有辅助恬动，而且辅助活动完全。医生应该比较有症状一侧与正常侧的检查所见。50ppt课件

神经系统检查神经检查可帮助医生确定病人的症状是否来自肌肉骨骼系统、神经系统或二者的结合。例如．主诉肩痛的病人可能有c5神经根病变或三角肌下滑囊炎。没有完成颈椎和肩关节的全面检查．医生不能鉴别两个诊断。此检查的特点见本书的后面章节。51ppt课件

肌肉物理检查如果医生想获得每块肌肉强度的特殊等级，不能用强或弱作为强度分类．可进行正式的肌肉物理检查：将病人放在合适的位置,给予阻力引出特殊的肌肉收缩.然后评价强度．用0—5级或O-正常分级．一般可以接受的肌肉分级定义如下(Kendall，1993)：52ppt课件

正常(5):对抗熏力同时，肌向可对抗强的阻力．良好(4):对抗重力同时,肌肉可对抗轻的阻力．可以(3):对抗重力同时,肌肉可维持测试位置.较差(2)：肌肉可在与重力平行研完成活动范围(消除重力)．微小(1)：肌瞎存在可见的收缩，但无可见的活动．无(O）：肌肉无收缩．53ppt课件

有些医生喜欢用上述定义的加和减方法，或用0-10的分级方法．有关功能性肌检检查的讨论见各个关节的相关章节．有关肌肉物理检查的特殊方法的详细内容超出了本书的范围有些医生想用更广泛的设备进行评价,如等动力学检查．54ppt课件

深肌腱(牵拉)反射检查深肌腱反射是重要的.两侧对比是很重要的.病人出现对称性反射减弱,可能是正常的.必须估计到正常的差异．如果病人出现反射亢进,此与继发于减弱了运动皮质抑制的上运动神经原疾病有关.如果病人出现反射减弱,可能是继发于反射弧中断的下运动神经原所引起.如果病人的反射减弱用Jendarssik加强方法:即病人拉自己的手,可能确定是否存在反射.让病人稍收缩待查的肌肉也可提高难于引出的反射.55ppt课件

感觉检查医生应该用针刺试验评价皮肤感觉的存在或丧失,井将所见与皮肤的节段或周围神经的分布相联系.如果病人出现明显的神经缺失,应该进行更详细的神经检查(包括皮温、位置和震颤感觉的检查).也可以用轻触觉作为感觉的筛选检查.56ppt课件

神经牵拉试验可用神经牵拉试验确定是否有神经嵌压.最常刷的检查是直腿抬高(Lasegue’s)试验和股神经(俯卧屈膝)试验.通过屈病人的头和颈.在直腿抬高成验基础上背屈踝关节可增加硬膜牵拉引起神经根额外的牵拉,增加了阳性所见，Butler(199I)增加了一种对直腿抬高试验改良的方法即病人取坐位，屈颈、称之为自slump试验.也可通过牵拉来刺激或加重症状检查周围